ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction 2004

 

 

Иллюстрация(Фигура,Число) 2. Острые коронарные синдромы. Верхняя часть Рисунка иллюстрирует хронологию внутренней поверхности между пациентом и клиническим врачом через прогрессию формирования бляшки, начала и осложнений STEMI наряду с соответствующими(релевантными) рассмотрениями(соображениями) управления в каждой стадии(сцене). Продольная секция артерии изображает "график времени" атерогенеза от нормальной артерии (1) к (2) инициирование поражения и накопление внеклеточного липида в интиме, к (3) развитие к fibrofatty стадии(сцене), к (4) прогрессия поражения с прокоагулянтной экспрессией и ослаблением волокнистого колпачка(головки). Острый коронарный синдром развивается, когда уязвимая или высокая бляшка риска переносит разрушение волокнистого колпачка(головки) (5); разрушение бляшки - стимул для thrombogenesis. Всасывание тромба может сопровождаться накоплением коллагена и гладкомышечным ростом ячейки(клетки) (6). Следующее разрушение уязвимой или рискованной бляшки, пациенты испытывают ишемический дискомфорт, следующий из сокращения потока через поврежденную эпикардиальную коронарную артерию. Сокращение потока может быть вызвано полностью обтурирующим тромбом (основание половина, правильная сторона) или субтотально обтурирующим тромбом (основание половина, покинутая сторона). Пациенты с ишемическим дискомфортом могут представить с или без возвышения STsegment на ЭКГ. Из пациентов с возвышением СЕГМЕНТА С-, большинство (большая красная стрелка в группе(панели) основания) в конечном счете развивают ОИМ Q-волны (QwMI), в то время как немногие (маленькая красная стрелка) развивают non–Q-wave ОИМ (NQMI). Пациенты, которые представляют без возвышения СЕГМЕНТА С-, страдают или от нестабильной стенокардии или от ОИМ возвышения non–STsegment (NSTEMI) (большие открытые стрелки), различие, которое в конечном счете делается на наличии или отсутствии серологического кардиального маркера, такого как CK-MB или кардиальный тропонин, обнаруженный в крови. Большинство пациентов, дарящих(предоставляющих) NSTEMI в конечном счете, развивает NQMI на ЭКГ; некоторые могут развить QwMI. Спектр клинических представлений в пределах от нестабильной стенокардии через NSTEMI и STEMI упоминается как острые коронарные синдромы. Эта директива STEMI устраивается вдоль хронологической внутренней поверхности клинического врача с пациентом, как изображено схематически в верхней группе(панели), и включает секции на управлении до STEMI, в начале STEMI, и во время стационарной фазы. Вторичная профилактика и планы относительно отдаленного управления начинаются рано во время стационарной фазы лечения. Дуплекс = диагноз; NQMI, non–Q-wave инфаркт миокарда; QwMI = инфаркт миокарда Q-волны; CK-MB = изофермент MB креатинкиназы. Измененный с разрешением от Libby. Кровообращение 2001; 104:365-72 (8), Hamm, Бертран, Braunwald. Скальпель 2001; 358:1533-8 (9), и Davies. Сердце 2000; 83:361-6 (10) с разрешением от Издательской группы BMJ.

 

 

2. ПАТОЛОГИЯ

2.1. Роль Острого Изменения(Замены) Бляшки,

Медленно накапливающего высокодифференцированный стеноз эпикардиальных коронарных артерий, может прогрессировать, чтобы закончить окклюзию, но обычно не преципитировать STEMI, вероятно из-за развития в течение долгого времени богатой коллатеральной сети. Однако, во время естественного развития атеросклеротических бляшек, особенно те, которые являются загруженным липидом, резкий и катастрофический переход, могут встречаться, характеризованные разрушением бляшки разрывом волокнистого колпачка(головки) или эрозией поверхности волокнистого колпачка(головки) (иллюстрация(фигура,число) 2) (8-10). Бляшки, которые являются склонными к разрушению, являются обычно непрепятствующими прохождению, характеризуются богатыми макрофагами и другими воспалительными клетками, и часто располагаются в точках разветвления или изгибах в артериальном дереве (11-15). Они упоминаются как уязвимые или рискованные бляшки. После разрушения бляшки есть выделение веществ(сущностей), которые вызывают активацию тромбоцита, спайку, и скопление, поколение тромбина, и в конечном счете формирование тромба (16,17). Проистекающий тромб может полностью закрыть эпикардиальную артерию инфаркта. Если есть недостаточная коллатеральная поставка, передняя сторона волны миокардиального некроза начинается в течение 15 минут и распространений от эндокарда к эпикарду (18). Это может быть смодулировано расширением коллатерального потока и определяющими факторами миокардиального кислородного потребления, предоставляя возможность значительного миокардиального спасения (19). Из примечания(записки) внутрисосудистые исследования(занятия) ультразвука предполагают, что в дополнении к disruptured бляшке, несколько других уязвимых или рискованных бляшек могут сосуществовать всюду по коронарной сосудистой сети.

 

2.2. Острое Коронарное Разрушение

 

Синдромов уязвимых или рискованных бляшек - общий патофизиологический субстрат острых коронарных синдромов, которые включают спектр миокардиальной ишемии. Пациенты с острым коронарным синдромом включают те, клинические представления которых покрывают(охватывают) следующий диапазон диагнозов: нестабильная стенокардия, ОИМ без возвышения С-(NSTEMI), и ОИМ с возвышением С-(STEMI) (иллюстрация(фигура,число) 2) (8-10). У пациентов с STEMI есть высокая вероятность коронарного тромба, закупоривающего артерия инфаркта (20,21). Ангиографический признак коронарного формирования тромба может быть замечен в больше чем 90 % пациентов с STEMI, но только в 1 % пациентов со стабильной стенокардией и приблизительно 35 % 75 % пациентов с нестабильной стенокардией или NSTEMI (20-24). Однако, не каждый STEMI развивается в ОИМ Q-волны; аналогично, пациент с NSTEMI может развить волны Q. Острое коронарное понятие(концепция) спектра синдрома - полезный зубной мост для того, чтобы развить терапевтические стратегии. Терапия антитромбина и терапия антитромбоцита должны применяться всем пациентам с острым коронарным синдромом независимо от наличия или отсутствия возвышения СЕГМЕНТА С-. Пациенты, дарящие(предоставляющие) постоянное возвышение СЕГМЕНТА С-, являются кандидатами на реперфузионную терапию (или фармакологический или основанный на зонде(катетере)), чтобы восстановить поток быстро в закрытой эпикардиальной infarctrelated артерии и являются субъектом этой директивы (иллюстрация(фигура,число) 3) (24-40). Пациенты, представляющие без возвышения СЕГМЕНТА С-, не являются кандидатами на непосредственную(немедленную) фармакологическую реперфузию, но должны получить антиишемическую терапию и catheterbased терапию где применимо как обсуждено в Руководящих принципах ACC/AHA для Управления Пациентами с UA/NSTEMI (4).

 

2.3. Патофизиология ключевое понятие(концепция) в патофизиологии STEMI - желудочковая модернизация, срок(термин), который обращается к изменениям в размере, форме, и толщине левого желудочка, вовлекающего и infarcted и сегменты noninfarcted желудочка (41,42). Острая дилатация и истончение области образования инфаркта, которое не происходит из-за дополнительного миокардиального некроза, упоминаются как расширение инфаркта (43). Дополнительный груз помещается в остаточный функционирующий миокард, который заканчивается компенсационной гипертрофией. Торможение(Запрещение) системы альдостерона ангиотензина-ренина - ключевое терапевтическое вмешательство у больных с STEMI (44). Дополнительные важные патофизиологические понятия(концепции) в пациентах с STEMI, которые формируют основание для рекомендаций в этой директиве, включают аритмии сердца, такие как те, которые следуют из электрической неустойчивости, качают отказ(неудачу) симпатическое возбуждение / чрезмерное симпатическое возбуждение, и нарушения проведения. Механические проблемы, которые следуют из дисфункции или разрушения критических миокардиальных структур (например., регургитация крови при недостаточности митрального клапана [MP], разрыв межжелудочковой перегородки, желудочкового формирования аневризмы, и выделяют стенной разрыв) может потребовать комбинации фармакологических, catheterbased, и хирургическое лечение.

 

2.4. Эпидемиология STEMI продолжает быть значительной проблемой здравоохранения в промышленно развитых странах и становится все более и более значительной

проблемой в развивающихся странах (45). Хотя точный уровень является трудным установить, используя сначала перечисленные(сначала внесенные в список) и вторичные стационарные данные выделения, было 1 680 000 уникального выделения для ACS в 2001 (46). При применении(обращении) консервативной оценки(сметы) 30 % пациентов ACS, у которых есть STEMI от Национальной Регистрации(Регистратуры) Инфаркта миокарда [NRMI-4] (46a), мы оцениваем 500 000 событий STEMI в год в США. Однако, было устойчивое снижение в смертности от STEMI за прошлые несколько десятилетий. Это, кажется, происходит из-за комбинации падения уровня ОИМ (заменено частично увеличением уровня нестабильной стенокардии) и сокращение летальности, как только ОИМ встречался (47-49). Было прогрессивное увеличение пропорции пациентов, которые дарят(предоставляют) NSTEMI по сравнению с STEMI. Комитет настоятельно подтверждает несколько кампаний здравоохранения, которые, вероятно, поспособствуют сокращению necesincidence и несчастье(летальный исход) от STEMI в будущем. Они включают следующее: 1) узнавание сахарного диабета и хронической почечной болезни как “эквиваленты риска” коронарной болезни сердца (CHD) и поэтому рекомендации для более агрессивных попыток контроля(управления) других факторов риска (50,51); 2) узнавание важности dyslipidemia как главный фактор риска для CHD и рекомендация для агрессивных попыток сокращения холестерина и лечения метаболического синдрома (50); 3) агрессивные первичные усилия по профилактике при курении прекращения как подчеркнуто Мировой Организацией здравоохранения; 4) кампании образования пациента относительно признаков и симптомов ОИМ и адекватных курсов действия, которое будет взято(предпринято) (52,53); и 5) выполнение на профессиональном уровне проектов проверки качества, таких как “Руководящие принципы ACC, Прикладные практически” (54) и AHA’s “, Заставляет с Руководящими принципами” (55) улучшать согласие с установленными стратегиями лечения при заботе о пациентах с ОИМ. Предложение, которое держит(проводит) большое обещание для того, чтобы уменьшить(вправить) осложненное течение и летальность, связанную с STEMI, является разбиением на области, заботятся о пациентах с острыми коронарными синдромами, используя центры превосходства (56-58).

 

3. УПРАВЛЕНИЕ ПЕРЕД STEMI

одной третью пациентов, которые испытывают STEMI, умрет в течение 24 часов после начала ишемии, и многие из выживших перенесут значительное осложненное течение (24). Для многих пациентов первое проявление CHD будет внезапной смертью. Главные факторы риска для развития CHD и STEMI хорошо устанавливаются(основываются). Клинические испытания продемонстрировали, что модификация тех факторов риска может предотвратить развитие CHD (первичная профилактика) или уменьшить(вправить) риск преодоления STEMI у больных, у кого есть CHD (вторичная профилактика). Все практики должны подчеркнуть профилактику и отослать пациентов к первичным источникам заботы(осторожности) для адекватной отдаленной профилактической заботы(осторожности). В дополнение к терапевтам и домашним врачам, у врачей - кардиологов есть важная роль лидерства в первичном (и вторичный) усилия по профилактике.

 

3.1. Идентификация Пациентов из-за опасности STEMI

Класс I

1. Первичные источники заботы(осторожности) должны оценить наличие и статус контроля(управления) главных факторов риска для CHD для всех пациентов равномерно (приблизительно каждые 3 - 5 лет). (Уровень Признака: C)

2. Десятилетний риск (Национальная Программа Образования Холестерина [NCEP] общий риск) развития симптоматического CHD должен быть вычислен для всех пациентов, у которых есть 2 или больше главных фактора риска, чтобы оценить потребность в первичных стратегиях профилактики (59). (Уровень Признака: B)

3. Пациенты с установленным CHD должны быть опознаны для вторичной профилактики, и пациенты с CHD рискуют эквивалентный (например, сахарный диабет, хроническая почечная болезнь, или 10-летний риск, больше чем 20 % как вычислено уравнениями Framingham), должен получить одинаково интенсивное вмешательство фактора риска как те с клинически очевидным CHD. (Уровень Признака: A)

 

Главные факторы риска для того, чтобы развить CHD (то есть, курение, семейная история, неблагоприятные профили липида, и увеличенное(поднятое) кровяное давление) были установлены(основаны) от больших отдаленных эпидемиологических исследований(занятий) (59,60). Эти факторы риска являются прогнозирующими для большинства групп в Соединенных Штатах. Первичные вмешательства профилактики, направленные в этих факторах риска, эффективны когда используется должным образом. Они могут также быть дорогостоящими в терминах первичного времени врача заботы(осторожности), диверсии внимания от другой конкуренции и важных потребностей здравоохранения, и расхода, и они не могут быть эффективными если не предназначено в пациентах более высокого риска (61). Для первичных источников заботы(осторожности) поэтому важно сделать пациентов идентификации в опасности, которые, наиболее вероятно, извлекут выгоду из первичной профилактики, обычной части всеобщего здравоохранения. Третье Сообщение NCEP дает представление об идентификации таких пациентов (59). У пациентов с 2 или больше факторами риска, которые являются при увеличенном 10-летнем риске, будет самая большая выгода от первичной профилактики, но любой человек с единственным(отдельным) повышенным фактором риска - кандидат на первичную профилактику. При ожидании, пока пациент не развивает многократные(разнообразные) факторы риска и увеличился, 10-летний риск способствует высокой распространенности CHD в Объединенных государствах (59,62). Таким пациентам должен вычислить свой риск специфично, любой из нескольких доступных действительных прогностических инструментов(методов), доступных в печати (59,63), в Интернете (64), или для использования на персональном компьютере или PDA (Личный Цифровой(Пальцевой) Помощник) (59). Определенные уровни риска пациентов определяют абсолютные сокращения риска, которые они могут получить из профилактических вмешательств и вести выбор и установление приоритетов тех вмешательств. Например, целевые уровни для понижения липида и для гипотензивной терапии изменяются начальным риском пациентов. Количество(Номер) риска Aspecific может также служить сильным образовательным вмешательством, чтобы мотивировать изменения(замены) образа жизни (65).

3.2. Вмешательства, чтобы Уменьшить(Вправить) Риск STEMI

 льготы профилактики STEMI у больных с CHD хорошо документируются(регистрируются) и большой величины (62,66-68). Пациенты с установленным CHD должны быть опознаны для вторичной профилактики, и пациенты с CHD рискуют эквивалентный (например, сахарный диабет, хроническая почечная болезнь, или 10-летний риск, больше чем 20 % как вычислено уравнениями Framingham), должен получить одинаково интенсивное вмешательство фактора риска для рискованной первичной профилактики независимо от пола(секса) (69). У пациентов с диабетом и периферической сосудистой болезнью есть начальные риски STEMI подобный пациентам с известным CHD, также, как и пациенты с многократными(разнообразными) факторами риска, предсказывающими вычисленный риск больше чем 20 % более чем 10 лет как оценено уравнениями Framingham (59). У таких пациентов, как должны полагать, есть эквиваленты риска CHD, и у них, как могут ожидать, будет абсолютная выгода, подобная тем с установленным CHD. Все пациенты, которые курят, должны быть поощрены уйти и должны быть предоставлены помощью в уходе в каждой возможности. Даже единственная(отдельная) рекомендация клиническим врачом, чтобы оставить курение может оказать значащее влияние на норму(разряд) прекращения курения. Самые эффективные стратегии для того, чтобы поощрить уйти являются теми, которые идентифицируют уровень пациентов или стадию(сцену) готовности и предоставляют информацию, поддержку, и, если необходимый медикаментозное лечение, предназначенное в готовности человека и определенных потребностях (66,70). Медикаментозное лечение может включать замену никотина или уменьшающее(освобождающее) изъятие лечение, такое как bupropion. Большинство пациентов требует нескольких попыток перед преуспеванием в уходе надолго(постоянно). Дополнительное обсуждение в этой области может быть найдено в Обновлении Директивы 2002 ACC/AHA для Управления Пациентами С Хронической Стабильной стенокардией (71). Все пациенты должны быть проинструктированы в и поощрены поддержать(обслужить) адекватный низко-насыщенный жир и диеты низко-холестерина высоко в растворимом (вязком) волокне и богатый овощами, фруктами(плодами), и целыми зернами. statin препараты имеют лучший признак результата, поддерживающий их использование, и должны быть основой фармакологического вмешательства (62). Адекватные уровни для управления липидом зависят от начального риска; читатель относится(передается) в сообщение о NCEP для деталей (59). Первичные пациенты профилактики с высоким кровяным давлением должны лечиться согласно рекомендациям Седьмого Объединенного Национального комитета по Высокому кровяному давлению (JNC-7) (72,73). Определенные рекомендации лечения основаны на уровне артериальной гипертензии и других факторов риска пациента. Диета низко в соли и богатый овощами, фруктами(плодами), и обезжиренными молочными продуктами должна быть поощрена для всех гипертензивных пациентов, как должен регулярная(правильная) аэробная программа нагрузки. Большинство пациентов потребует, чтобы больше чем 1 лечение достигло контроля(управления) кровяного давления, и медикаментозное лечение должно начаться с известных улучшающих результат лекарств (прежде всего thiazide мочегонные средства как первый выбор, с дополнением betablockers, ингибиторов АПФа, блокаторов рецептора ангиотензина, и блокаторов канала кальция длительного действия) (72,74). Систолическая артериальная гипертензия - сильный показатель неблагоприятного результата, особенно среди пожилого, и должна лечиться, даже если диастолические давления нормальны (75). Профилактика аспирина может необыкновенно закончиться геморрагическими осложнениями и должна только использоваться в первичной профилактике, когда уровень риска оправдывает это. Пациенты, чей 10-летний риск CHD составляет 6 % или больше, наиболее вероятно, извлечет выгоду, и аспирин 75 - 162 mg/d, поскольку первичная профилактика должна быть обсуждена с такими пациентами (76-79).

 

3.3. Образование Пациента для Раннего Узнавания и Реакции на STEMI

 

Класс I 1. Пациенты с симптомами STEMI (дискомфорт груди с или без радиации к рукам [s], назад, шея, челюсть, или эпигастрий; одышка; слабость; потоотделение; тошнота; головокружение), должен быть транспортирован в больницу санитарной машиной, а не друзьями или родственниками. (Уровень Признака: B)

 

2. Источники здравоохранения должны активно обратиться к следующим проблемам(исходам) относительно STEMI с пациентами и их семействами:

 

a. Риск сердечного приступа пациента (Уровень Признака: C)

 

b. Как признать симптомы STEMI (Уровень Признака: C)

 

c. Желательность запроса 9-1-1, если симптомы неулучшаются или ухудшающийся после 5 минут, несмотря на чувства неуверенности о симптомах и страхе перед потенциальным затруднением (Уровень Признака: C)

 

d. План относительно адекватного узнавания и реакции на потенциальный острый кардиальный случай(событие), включая телефонное количество(номер), чтобы получить доступ к Европейской валютной системе, вообще 9-1-1 (80) (Уровень Признака: C)

 

3. Источники здравоохранения должны проинструктировать пациентов, для которых нитроглицерин был предписан ранее, чтобы принять ОДНУ дозу нитроглицерина подязычно в реакции на дискомфорт/боль груди. Если дискомфорт/боль груди неулучшается или ухудшение спустя 5 минут после того, как 1 доза нитроглицерина была принята, рекомендуется что пациент или член семьи / запрос друга 9-1-1 немедленно, чтобы получить доступ к Европейской валютной системе. (Уровень Признака: C) Осложненное течение и летальность от STEMI могут быть уменьшены(вправлены) значительно, если пациенты и свидетели признают симптомы рано, активизируют систему Европейской валютной системы, и таким образом сокращают время к точному лечению. Пациенты с возможными симптомами STEMI должны быть транспортированы в больницу санитарной машиной, а не друзьями или родственниками, потому что есть значительная ассоциация между прибытием(достижением) в ЕД санитарной машиной и ранней реперфузионной терапией (81-84). Кроме того, экстренный медицинский технический персонал (ОБУЧЕНИЕ ИНОСТРАННЫХ ВОЕННЫХ СТАЖЕРОВ В США) и медработники может обеспечить спасательные вмешательства (например, ранняя кардиопульмональная реанимация и дефибрилляция), если пациент развивает кардиальный арест. Приблизительно 1 в каждых 300 пациентах с болью груди, транспортируемой ЕД частным транспортным средством, входит в кардиальный арест в пути (85). Несколько исследований(занятий) подтвердили, что пациенты с STEMI обычно не звонят 9-1-1 и не транспортируются в больницу санитарной машиной. Afollow-наверх обзор пациентов боли в груди, представляющих участвующим ЕД в 20 американских сообществах, которые были или освобождены или госпитализированы с подтвержденным коронарным случаем(событием), показал(раскрыл), что средняя пропорция пациентов, которые использовали Европейскую валютную систему, составляла 23 %, со значительным географическим различием (диапазон 10 % к 48 %). Большинство пациентов вел(вез) кто - то еще (60 %) или вело(везло) себя в больницу (16 %) (86). В Национальной Регистрации(Регистратуре) Миокардиального Образования инфаркта 2, только более чем половина (53 %) пациентов с STEMI транспортировалась в больницу санитарной машиной (82). Даже в областях страны, которые предприняли существенное общественное образование на предупредительных сигналах STEMI и потребности активизировать систему Европейской валютной системы быстро, или не было никаких увеличений использования Европейской валютной системы (87-91) или использования Европейской валютной системы, увеличился (как вторичная мера по результату), но был все еще подоптимален, с 20%-ым увеличением с начального из 33 % во всех 20 сообществах в Быстром Раннем Действии для Коронарного Лечения (РЕАГИРУЮТ) исследование (92) и увеличение от 27 % до 41 % в южной Миннесоте после общественной кампании (93). Учитывая важность пациентов, использующих Европейскую валютную систему для возможных острых кардиальных симптомов, сообществ, включая медицинские источники, системы Европейской валютной системы, страховщиков здравоохранения, больницы, и тактики на государственном и местном уровне, должны согласовать экстренные протоколы, чтобы гарантировать пациентам возможным сердечным приступом

симптомы будут в состоянии получить доступ 9-1-1 без барьеров(преград), обеспечить(защитить) их своевременную оценку и лечение (94). Как часть создания плана с пациентом для своевременного узнавания и реакции на острый случай(событие), источники должны рассмотреть инструкции для того, чтобы брать нитроглицерин в ответ на дискомфорт/боль груди. Если пациент ранее был предписанным нитроглицерином, рекомендуется, чтобы пациенту советовали принять ОДНУ дозу нитроглицерина подязычно быстро для дискомфорта/боли груди. Если симптомы неулучшаются или ухудшение спустя 5 минут после того, как ОДНА доза нитроглицерина была принята, также рекомендуется, чтобы пациент был проинструктирован звонить 9-1-1 немедленно, чтобы получить доступ к Европейской валютной системе. Хотя традиционная рекомендация для пациентов, чтобы принять 1 дозу нитроглицерина подязычно, на расстоянии 5 минут, для 3 доз перед призывом к экстренной оценке, эта рекомендация была изменена комитетом по письму, чтобы поощрить ранее связываться ЕMS пациентами с симптомами, суггестивными из STEMI. Самолечение с лечением предписания, включая нитраты, и с продаваемым без рецепта лечением (например., антациды) было зарегистрировано(задокументировано) как частая причина задержки среди пациентов с STEMI, включая те с историей ОИМ или стенокардии(ангины) (95,96). И норма(разряд) использования этих лекарств и количество(номер) принятых доз были положительно коррелированы со временем задержки к стационарному прибытию(достижению) (95). Члены семьи, близкие друзья, или защитники должны быть включены в эти обсуждения и завербованы как укрепление для быстрого действия, когда пациент испытывает симптомы возможного STEMI (3,80,97) (иллюстрация(фигура,число) 4). Для пациентов, известных их источникам, чтобы иметь частую стенокардию(ангину), врачи могут рассмотреть отобранное, более сделанное на заказ(специализированное) сообщение, которое берет в счет частоту и характер(знак) стенокардии(ангины) пациента и их типичную динамику реакции на нитроглицерин. Предотвращение задержки пациента, связанной с самолечением и продленной переоценкой симптомов, является главным. Взятие аспирина в ответ на острые симптомы пациентами, как сообщали, было связано с задержкой запроса ЕMS (86). Пациенты должны сосредоточиться на том, чтобы звонить 9-1-1, который активизирует систему ЕMS, где они могут получить инструкции от диспетчеров скорой медицинской помощи, чтобы жевать аспирин (162 - 325 мг), в то время как экстренный персонал - в путь, или экстренный персонал может дать аспирин при транспортировке пациента к больнице (98). Альтернативно, пациенты могут получить аспирин как часть их раннего лечения, как только они достигают больницы, если это не было дано в догоспитальном урегулировании(установке) (3). Источники должны предназначаться для тех пациентов при увеличенном риске для STEMI, сосредотачиваясь на пациентах с известным CHD, периферической сосудистой болезнью, или мозговой сосудистой болезнью, теми с диабетом, и пациентами с 10-летним риском Framingham CHD больше чем 20 % (99). Они должны подчеркнуть, что дискомфорт груди обычно не будет драматическим, тот, который обычно искажается по телевидению или в кинофильмах как “Голливудский сердечный приступ.” Источники должны также описать стенокардитические эквиваленты и обычно связанные симптомы STEMI (например, одышка, холодный пот, тошнота, или головокружение) в обеих мужчинах и женщинах (83), так же как  увеличенная частота атипичных симптомов в пожилых пациентах (100). В сентябре 2001, NHAAP и АГА начатый кампания, убеждающая пациентов и источники к “закону вовремя к Симптомам Сердечного приступа” (101). Кампания убеждает и мужчин и женщин, которые чувствуют симптомы сердечного приступа или наблюдают(соблюдают), что симптомы в других ждут не больше, чем несколько минут, 5 минут самое большее, прежде, чем звонят 9-1-1 (101 102). Материалы кампании указывают, что пациенты могут увеличить свой шанс выживания STEMI при изучении симптомов и при заполнении плана выживания. Им также советуют говорить с их доктором о сердечном приступе и как уменьшить(вправить) их риск наличия того. Материалы пациента включают свободную брошюру о симптомах и рекомендуемых действиях для выживания, на английском языке (103) и испанский язык (104), так же как свободная карта бумажника, которая может быть заполнена в информацией скорой медицинской помощи (105). Материалы, приспособленные непосредственно к источникам, включают Таблетку Плана Действия Пациента (106), который содержит сердечный приступ, предупреждающий симптомы и шаги для того, чтобы развить план выживания, индивидуализированный с именем пациента; быстрая карта ссылки(рекомендации) для того, чтобы обратиться к общим вопросам пациента о поиске раннего лечения пережить сердечный приступ (107), включая пилота пальмы(ладони) версия (108); и стенная диаграмма(история болезни) предупредительных сигналов (109). Эти материалы и другие доступны на “законе во время” Веб-страница (www.nhlbi.nih.gov/actintime) (51 101) (иллюстрация(фигура,число) 5).

 

4. НАЧАЛО STEMI

4.1. Узнавание Симптомов Пациентом

Раннее узнавание симптомов STEMI пациентом или кто-то с пациентом - первый шаг, который должен встречаться прежде, чем оценка и спасательное лечение могут быть получены. Хотя многие лежат, люди вообще знают, что боль груди - симптом представления STEMI, они не сознают общие связанные симптомы, таковы как боль руки, ниже боль челюсти, одышка, и потоотделение (111) или стенокардитические эквиваленты. Средний пациент с STEMI не ищет медицинское обслуживание в течение приблизительно 2 часов после начала симптома, и эта структура кажется неизменной за прошлое десятилетие (45 87 112). Средние и срединные задержки пациентов с STEMI составляли 4.7 и 2.3 часа, соответственно, от Общей Регистрации(Регистратуры) с 14 странами Острых Коронарных Событий (ИЗЯЩЕСТВО(ЛЮБЕЗНОСТЬ)) проект. Приблизительно 41 % пациентов с STEMI, представленным 94 больницам исследования в течение 2 часов после острого кардиального начала симптома ишемии (113). Начальный анализ из РЕАГИРУЮЩЕЙСЯ программы исследования продемонстрировал более длительные времена задержки среди неиспанских афроамериканцев, старших пациентов, и реципиентов Только для медпомощи и более короткие времена задержки среди реципиентов Бесплатной медицинской помощи (сравненный с конфиденциально застрахованными пациентами) и среди пациентов, которые приехали в больницу санитарной машиной (87). В большинстве исследований(занятий), исследованных до настоящего времени, женщины и в однофакторных и в многофакторных приспособленных(отрегулированных) исследованиях (в котором управляли возрастом и другими потенциально путающими переменными) показывают более длительные структуры задержки чем мужчины (113). Многие исследования(занятия) обеспечили понимание, почему задержка пациентов поиска рано заботится о сердечных симптомах (Таблица 2) (114). Фокус-группы, проводимые для РЕАГИРУЮЩЕЙСЯ программы (92 115) исследования, показали(раскрыли), что пациенты обычно держат(проводят) существующее ранее ожидание, что сердечный приступ представил бы резко с тяжелой, сокрушительной болью в груди, таким образом что будет без сомнения, что каждый встречался. Это было в отличие от их фактического случая симптома, о котором сообщают, постепенного начала дискомфорта, вовлекающего midsternal давление груди или плотность, с другими связанными симптомами, часто увеличивающимися в интенсивности. Двусмысленность этих симптомов, из-за этого разъединяют между предшествующими ожиданиями и фактическим случаем, заканчивался неуверенностью о происхождении симптомов и таким образом "выжидательной" осанки пациентами и теми вокруг них (114). Другие причины, о которых сообщают, для задержки были то, что пациенты думали, что симптомы были самоограничивающимися и уйдут или не были серьезны (95 116 117); то, что они приписывали симптомы другим существующим ранее хроническим условиям(состояниям), особенно среди пожилого с многократными(разнообразными) хроническими условиями(состояниями) (например, артрит), или иногда к распространенной болезни, такими как грипп; то, что они боялись того, чтобы быть смущенным, если симптомы оказывались “ложная тревога”; то, что они отказывались обеспокоить другие (например, источники, Европейская валютная система), если они не были “действительно больны” (95 116 117); то, что они держали(проводили) стереотипы того, кто находится в опасности для сердечного приступа; и это они испытывали недостаток в понимании важности быстрого действия, знания реперфузионного лечения, или знания льгот запроса EMS/9-1-1, чтобы гарантировать более раннее лечение (Таблица 2) (иллюстрация(фигура,число) 5) (51 114). Особенно, женщины не воспринимали себя, чтобы быть опасны (53).

 

Таблица 2. Задержка Пациентов Причин, Ища Медицинское обслуживание для Симптомов Инфаркта миокарда ВОЗВЫШЕНИЯ С-

Ожидала, что драматическое представление

Думало, что симптомы не были серьезным движением(попыткой,приступом), далеко

Взял, "ждут и видят” подход к начальным симптомам, которые включали самооценку, самолечение, и переоценку, пока "бесспорный" не

Имел тенденцию приписывать симптомы другим хроническим условиям(состояниям) (например., артрит, напряжение(штамм) мышцы), или распространенные болезни (например, грипп) Испытывали недостаток в понимании льгот быстрого действия, реперфузионного лечения, или важности запроса EMS/9-1-1 для симптомов ОИМ

Выраженный страх перед затруднением, если симптомы оказывались ложная тревога; неохотный "обеспокоить" врачей или EMS, если “действительно больной”; нуждайтесь "в разрешении" от других, таких как источники здравоохранения, супруги, семейство, чтобы предпринять быстрое действие

Немного когда-либо обсуждаемых симптомов, реакций, или действий для сердечного приступа заранее с семейством или Стереотипами источников того, кто находится в опасности для сердечного приступа, Не воспринятого в опасности если: Молодой и здоровый (особенно мужчины) женщина Под врачебной заботой(осторожностью) или изменениями(заменами) образа жизни создания (особенно мужчины с факторами риска) Основанный на обнаружениях(результатах исследования) от Finnegan и др. Профилактическая медицина 2000; 31:205-13 (114).

 

Иллюстрация(Фигура,Число) 4. Пациент (успех(прогрессирование)) инструкции для использования нитроглицерина и Европейской валютной системы связывается в урегулировании(установке) несвязанного с травмой дискомфорта/боли груди. Алгоритм лечения для потенциальных пациентов с STEMI, которые испытывают несвязанный с травмой дискомфорт/боль груди. Если пациенты испытывают дискомфорт/боль груди, и были ранее предписанным нитроглицерином (NTG) и имеют это в наличии (правильная сторона алгоритма), рекомендуется, чтобы они были проинструктированы (заранее) принять ОДНУ дозу NTG подязычно немедленно в реакции на симптомы. Если дискомфорт/боль груди неулучшается или ухудшение спустя 5 минут после принятия ОДНОЙ дозы NTG подязычно, рекомендуется, чтобы пациент звонил 9-1-1 немедленно, чтобы получить доступ к Европейской валютной системе. Если симптомы исчезают после принятия ОДНОЙ дозы NTG, рекомендации управления стенокардией(ангиной) в Обновлении Директивы 2002 ACC/AHA для Управления Пациентами с Хронической Стабильной стенокардией накладываются(применяются). Если пациенты ранее не предписываются NTG (оставленный сторону алгоритма), рекомендуется, чтобы они звонили 9-1-1, если дискомфорт/боль груди неулучшается или ухудшение спустя 5 минут после того, как это начинается. Если симптомы стихают в течение 5 минут после того, когда они начали, пациенты должны уведомить своего врача эпизода. [Поскольку те пациенты с новой исходной грудью причиняют неудобство, кто не был предписанным нитроглицерином, это адекватно, чтобы отговорить их искать чей-либо нитроглицерин (например, от соседа, друга, или родственника).] *Although некоторые исследования использовали тонкокишечно покрытый аспирин для дозирования начальной буквы, более быстрое щечное поглощение встречается с не тонкокишечные покрытые формулировки.

 

4.1.1. Тихие и Непризнанные Пациенты

Событий, испытывающие STEMI, не всегда дарят(предоставляют) дискомфорт груди (118). Исследование Framingham было первым, чтобы показать, что столько, сколько половина всех ОИМ может быть клинически тиха и непризнана пациентом (119). Песнь и др. (100) нашла, что одна треть этих 434 877 пациентов с подтвержденным ОИМ в Национальной Регистрации(Регистратуре) Инфаркта миокарда (NRMI) (100) представленный больнице с другими симптомами кроме груди причиняет неудобство. По сравнению с пациентами ОИМ с дискомфортом груди пациенты ОИМ без дискомфорта груди были более вероятными быть старше (74.2 против 66.9 лет), женщины (49.0% против 38.0 %), диабетическими (32.6 % против 25.4 %), и/или иметь предшествующую сердечную недостаточность (26.4 % против 12.3 %). Пациенты ОИМ без дискомфорта груди задержались дольше прежде, чем они пошли в больницу (подразумевайте 7.9 против 5.3 часов), и, менее вероятно, будут диагностированы как наличие ОИМ когда допущено(госпитализировано) (22.2 % против 50.3 %). Они также, менее вероятно, получат фибринолиз или первичное чрескожное коронарное вмешательство (PCI) (25.3% против 74.0 %), аспирин (60.4 % против 84.5 %), бета блокаторы (28.0 % против 48.0 %), или гепарин (53.4 % против 83.2 %). Тихие пациенты ОИМ были 2.2 разами (95%-ый доверительный интервал [CI] 2.17 к 2.26) более вероятно, чтобы умереть во время госпитализации (внутрибольничная смертность, 23.3 % против 9.3 %). источники Здравоохранения должны поддержать(обслужить) высокий индекс подозрения за ОИМ при оценке женщин, диабетиков, старших пациентов, и тех с историей сердечной недостаточности, так же как тех пациентов, жалующихся на дискомфорт груди, но у кого есть постоянный кардиостимулятор, который может путать узнавание STEMI на их ЭКГ с 12 отведениями (120).

 

4.2. Остановки сердца Из больницы

 

Класс I

1. Все сообщества должны создать и поддержать(обслужить) сильную “Цепь(Сеть) Выживания” для остановки сердца из больницы, которая включает ранний доступ (узнавание проблемы и активация системы ЕMS), рано CPR, ранняя дефибрилляция для пациентов, которые нуждаются в этом, и рано продвигали кардиальное жизнеобеспечение (ACLS). (Уровень Признака: C)

 

2. Членам семьи пациентов, испытывающих STEMI, нужно советовать взять CPR обучение и ознакомить себя с использованием автоматизированного внешнего дефибриллятора (AED). Кроме того, они должны быть отнесены(переданы) в CPR программу обучения, у которой есть социальный компонент поддержки для членов семьи после пациентов STEMI. (Уровень Признака: B),

 

большинство смертельных случаев от STEMI встречаются в течение первого 1 - 2 часов после начала симптома, обычно от желудочковой фибрилляции (ЖФ). Выживание от ЖФобратно пропорционально связывается с временным интервалом между его началом и завершением. В течение каждой минуты, которой пациент остается в ЖФ, разногласиях(шансах) уменьшения выживания на 7 % к 10 % (121). Выживание оптимально, когда и  CPR и ACLS, включая дефибрилляцию и лекарственную терапию, предоставляются рано. АНА ввел “цепь(сеть) выживания” понятие(концепция), чтобы представить последовательность событий, которые идеально должны встречаться, чтобы максимизировать разногласия(шансы) успешного возвращения к жизни от кардиального ареста (121). Связи в цепи(сети) включают ранний доступ (узнавание проблемы и активация ЕMS системы), рано CPR, ранняя дефибрилляция для пациентов, которые нуждаются в этом, и рано ACLS. Хотя оценки(сметы) полного выживания от остановки сердца из больницы в Соединенных Штатах столь же низки как 5 %, выживание у больных, кто находится в ЖФе первоначально, может быть намного более высоким. Процент от пациентов, которые находятся в ЖФе и вероятности выживания, более высок, если крах пациента свидетельствуется, CPR свидетель выполняется, и монитор/дефибриллятор может быть наложен(применен) быстро. Например, 27 % пациентов с засвидетельствованной остановкой сердца из больницы в Сиэтле, Вашингтоне, остались в живых, чтобы покинуть больницу, когда свидетели выступали CPR (122). Только 13 % остались в живых без CPR свидетеля. Появляющиеся данные предполагают, что лечение ЖФа с непосредственной(немедленной) дефибрилляцией, независимо от “вниз время,” не может быть оптимальным для всех пациентов и что как продолжительность увеличений остановки сердца, различные(другие) вмешательства могут взять приоритет над дефибрилляцией, такой как период сжатий груди (со связанной доставкой кислорода ткани) после 3 минут ЖФа перед дефибрилляцией (123). часто есть длинная задержка от узнавания кардиального ареста дефибрилляции в сельских районах, где время прохождения длинно и в плотно населенных городских областях. Выживаемости часто чрезвычайно низки в таких параметрах настройки(окружении) (124-126). В Сиэтле, Вашингтоне, большинство пострадавших от остановки сердца из больницы получает дефибрилляцию в течение 5 - 7 минут после узнавания остановки сердца из больницы. В Рочестере, Миннесота, дополнение полицейской программы дефибрилляции к обычным услугам(службам) EMS заканчивалось в в среднем время к первому шоку 5.9 минут для пациентов в ЖФе и 49%-ой норме(разряде) выживания, чтобы выписать (127). Полный накопленный случай выживания в 7 лет в этом сообществе составлял 40 % (128). Данные результатов по всему Рочестеру, Миннесота, пациенты, у которых была остановка сердца из больницы с ЖФом с 1990 до 2000, кто получил дефибрилляцию от экстренного персонала, показали, что 72 %, пережившие к стационарной входной плате(допуску) и 40 %, были нейрологически интактны в выделении, с в среднем продолжением 4.8 лет (129). Ключ к улучшенному выживанию, кажется, пригодность(наличие) ранней дефибрилляции. В Онтарио Догоспитальное Преждевременное Жизнеобеспечение (ОПАЛЫ) исследование, которое вовлекало 19 пригородных и городских сообществ, улучшая пропорцию ofhospital пациентов остановки сердца, которые были достигнуты дефибрилляцией - оборудованная санитарная машина в течение 8 минут от 77 % до 93 % увеличила выживание к стационарному выделению от 3.9 % до 5.2 % (130). 2-летнее проспективное исследование в 3 Чикаго, Иллинойс, аэропорты с готовностью доступного AEDs в отчетливых областях аэропорта сообщили об успешном возвращении к жизни в 11 из 18 пациентов с ЖФом. Десять из этих 18 были живы и нейрологически интактны в 1 год продолжения (131). Члены семьи пациентов с STEMI должны быть отнесены(переданы) в CPR программу, которая комбинирует(объединяет) CPR обучение с социальной поддержкой (132 133) (см. Секцию 7.12.1). Одно исследование воздействия дефибрилляторов в доме на пациентах постОИМ и их значительных других сообщило, что AEDs были оценены участниками и увеличили свое восприятие контроля(управления) над их болезнью сердца, особенно для тех, кто верил их риску остановки сердца быть высок (134). Исследование идет полным ходом проверить безопасность и эффективность домашнего использования AEDs членами семьи пациентов после ОИМ (135).

 

5. ДОГОСПИТАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ(ИСХОДЫ)

5.1. Систем Службы экстренной медицинской помощи

 

Класс I 1. Весь EMS первые отвечающие организмы, кто отвечает на пациентов с болью в груди и/или подозреваемой остановкой сердца, должен обучаться и оборудован, чтобы обеспечить раннюю дефибрилляцию. (Уровень Признака: A)

 

2. Вся общественная безопасность первые отвечающие организмы, кто отвечает на пациентов с болью в груди и/или подозревал кардиальный арест, должна обучаться и оборудована, чтобы предоставить ранней дефибрилляции AEDs. (Условие ранней дефибрилляции с AEDs непубличной безопасностью, первые отвечающие организмы - многообещающая новая стратегия, но дальнейшее исследование, необходимо, чтобы определить его безопасность и эффективность.) (Уровень Признака: B)

 

3. Диспетчеры, укомплектовывающие 9-1-1, сосредотачиваются, запросы скорой медицинской помощи должны иметь медицинское обучение, должны использовать национально развитые и поддержанные(обслуженные) протоколы, и должны иметь систему повышения качества на месте, чтобы гарантировать согласие протоколами. (Уровень Признака: C)

 

системы EMS изменяются значительно среди сообществ в их способности оценить и лечить подозреваемых пациентов с STEMI, с некоторым обеспечением немного вне скорой помощи и ранней дефибрилляции, тогда как другие высоко(чрезвычайно) обучали медработников со сложной технологией и продвинули протоколы. У систем EMS есть 3 традиционных компонента: экстренная медицинская отправка, первая реакция, и реакция санитарной машины EMS. Отправка Скорой медицинской помощи. Ранний доступ к EMS вызывается(продвигается) 9-1-1 системой, в настоящее время доступной для больше чем 90 % населения Соединенных Штатов. Увеличенный 9-1-1 система предоставляет местоположение гостя(абонента) диспетчеру, который разрешает быструю отправку догоспитального персонала к местоположениям, даже если гость(абонент) не способен к разглагольствованию, или диспетчер не может понять местоположение тяжелого состояния. Майор(Профилирующий предмет) оспаривает, широко распространенная пролиферация и использование сотовых телефонов. Текущая технология сотового телефона не обеспечивает местоположение гостя(абонента) к расширенному 9-1-1 центру. Вместо этого таким запросам обычно отвечают государственные полицейские, которые тогда пытаются определить местоположение тяжелого состояния и отправить(ускорить) звонок в адекватный 9-1-1 центр. Такие дополнительные шаги часто заканчиваются существенными задержками отправки отделений неотложной терапии к сцене(месту). Несколько технологических решений(растворов) этой проблемы существуют, но еще не были осуществлены промышленностью сотового телефона. Рабочие здравоохранения EMS должны поощрить увеличенную технологию сотового телефона идентифицировать местоположение гостя(абонента) на 9-1-1 системе. В большинстве сообществ проведение законов в жизнь или общественные чиновники безопасности ответственны за операцию 9-1-1 центра, потому что в большинстве местоположений, 85 % запросов для полицейской помощи, 10% для EMS, и 5 % для связанных с огнем(жаром) тяжелых состояний.

Диспетчеры, которые укомплектовывают 9-1-1 центр типично(, как правило,), имеют только минимальный медицинский фон(происхождение) и обучение и обычно оперируют следующими письменными картами и протоколами, которые во многих случаях разрабатываются(предназначаются) и обновляются локально. Высокоэффективные центры используют ОБУЧЕНИЕ ИНОСТРАННЫХ ВОЕННЫХ СТАЖЕРОВ В США и/или медработников, которые особенно(специально) обучаются и удостоверяются(заверяются) как диспетчеры скорой медицинской помощи. Они, также, оперируют согласно письменным протоколам, но такие протоколы обычно развиваются и модернизируются на национальном уровне. У таких центров типично(, как правило,) есть интенсивные программы проверки качества, чтобы гарантировать, что диспетчеры скорой медицинской помощи следуют за протоколами и процедурами правильно и последовательно. Это особенно верно для инструкций предприбытия(преддостижения), которые даются кардиальным свидетелям ареста, чтобы проинструктировать их о том, как выступить CPR при ожидании прибытия(достижения) экстренного персонала (позвоните CPR) (136). Усилия сократить время для контакта пациента STEMI с медицинской системой, вероятно, потребуют расширения количества(номера) обучаемого экстренного персонала реакции, и рассмотрение(соображение) упрощения методов для того, чтобы отличить экстренные призывы к медицинской помощи от других тяжелых состояний, используя отдельные телефонные номера, как практика в настоящее время в некоторых европейских странах. Первая Реакция. Чтобы минимизировать время к лечению, особенно для экстрапульмонального ареста, много сообществ позволяют добровольцу и/или заплаченным пожарным и другим источникам первой помощи функционировать как первые отвечающие организмы, обеспечивая CPR и, все более и более, ранняя дефибрилляция, используя AEDs до ОБУЧЕНИЯ ИНОСТРАННЫХ ВОЕННЫХ СТАЖЕРОВ В США, и медработники прибывают. AEDs, как показывали, были безопасны и эффективны когда используется обучаемыми первыми отвечающими организмами с обязанностью(пошлиной) к акту (137-139). Системы, которые включают AEDs, чтобы сократить времена реакции, очень желательны. Идеально, должно быть достаточное количество(номер) обучаемого персонала так, чтобы обучаемый первый отвечающий организм мог быть в стороне пострадавшего в течение 5 минут после запроса. Другой популярный общественный подход, чтобы увеличить число пациентов ЖФа из больницы, которые получают раннюю дефибрилляцию, является дефибрилляцией открытого доступа (PAD), столь названный, потому что намерение состоит в том, чтобы сделать так, чтобы обыватели выполнили раннюю дефибрилляцию. Случай к настоящему времени был благоприятен в терминах эффективности и безопасности, когда обучаемым общественным обывателям безопасности (например, стюардессы или офицеры охраны) разрешили использовать AEDs, чтобы лечить пострадавших от остановки сердца (131 140 141). Условие ранней дефибрилляции с AEDs непубличной безопасностью, первые отвечающие организмы - многообещающая новая стратегия предотвратить внезапную кардиальную смерть после начала STEMI, но дальнейшего исследования, необходимо, чтобы определить его безопасность и эффективность (142-147) (Ornato JP; устное представление, американская Сердечная Ассоциация 2003 Ежегодные Научные Процедуры, ноябрь 2003, Орландо, Флорида). Реакция Санитарной машины EMS. Большинство городов и больших пригородных областей оказывают услуги санитарной машины EMS с источниками от отдела пожарной охраны, частной компании санитарной машины, и/или добровольцев. Самая общая структура - многоуровневая система, в которой некоторые из санитарных машин укомплектовываются и оборудуются на основном(элементарном) уровне ОБУЧЕНИЯ ИНОСТРАННЫХ ВОЕННЫХ СТАЖЕРОВ В США (который включает скорую помощь и раннюю дефибрилляцию с AEDs), и другие единицы (или транспортировка или нетранспортировка) укомплектовываются медработниками или другим средне-ОБУЧЕНИЕ ИНОСТРАННЫХ ВОЕННЫХ СТАЖЕРОВ В США уровня (кого, в дополнение к основной(элементарной) заботе(осторожности), может начать внутривенный [IV] капает, интубировать, и применять лекарства). В некоторых системах преждевременные источники могут также выполнить ЭКГ с 12 отведениями, обеспечивать внешнюю стимуляцию для симптоматической брадикардии, и использовать другие методы. Некоторые высокоэффективные системы EMS только продвинули жизнеобеспечение – укомплектованные санитарные машины (системы ВСЕ-АЛЬСА). Преимущества таких систем состоят в том, что они обеспечивают однородный стандарт заботы(осторожности) и, удивительно, могут фактически понизиться стоивший при избавлении от необходимости послать 2 единицы в ответ на запросы, в которых это не ясно диспетчерам первоначально, что пациент нуждается в преждевременном жизнеобеспечении (149). Потенциальный недостаток таких моделей - то, что у них типично(, как правило,) есть относительно большое количество медработников, каждый из которых добирается, чтобы выполнять их преждевременные навыки менее часто чем меньшее количество(номер) медработников, типично(, как правило,) находимых в многоуровневых системах (150). Сельские районы типично(, как правило,) оказывают прежде всего основные(элементарные) услуги санитарной машины жизнеобеспечения, обычно добровольцами, подкрепленными относительно небольшое количество единиц АЛЬСА. В некоторых случаях, АЛЬС предоставляется медработниками или вертолетным персоналом, кто отвечает на сцену(место) в дополнение к основной(элементарной) санитарной машине жизнеобеспечения.

 

5.2. Догоспитальный Оценки и Лечения Боли в груди

 

Класс I Догоспитальные источники EMS должен применить 162 - 325 мг аспирина (который жуют) пациентам боли в груди, подозреваемым в наличии STEMI если не служится противопоказанием или уже взятый(предпринятый) пациентом. Хотя некоторые исследования использовали тонкокишечно покрытый аспирин для дозирования начальной буквы, более быстрое щечное поглощение встречается с non–entericcoated формулировками. (Уровень Признака: C)

 

Класс IIa

1. Это обоснованно для всего 9-1-1 диспетчера советовать пациентам без истории аллергии аспирина, у которых есть симптомы STEMI, чтобы жевать аспирин (162 - 325 мг) при ожидании прибытия(достижения) догоспитальных источников EMS. Хотя некоторые исследования использовали тонкокишечно покрытый аспирин для дозирования начальной буквы, более быстрое щечное поглощение встречается с не тонкокишечные покрытые формулировки. (Уровень Признака: C)

2. Это обоснованно, что все источники ACLS выполняют и оценивают ЭКГ с 12 отведениями обычно на пациентах боли в груди, подозреваемых в STEMI. (Уровень Признака: B)

3. Если ЭКГ приводит доказательство STEMI, это обоснованно, что догоспитальные источники ACLS рассматривают реперфузионный "контрольный список" и передают ЭКГ и обнаружения(результаты исследования) контрольного списка к предопределенному медицинскому средству(ссуде) контроля(управления) и/или больнице получения. (Уровень Признака: C),

 

поскольку потенциальные льготы раннего использования аспирина являются большими и риски и затраты низки, это обоснованно для врачей поощрить догоспитальное назначение(воздействие) аспирина через Персонал EMS (то есть, диспетчеры EMS и источники) пациентам с симптомами, суггестивными из STEMI, если его использованию не служат противопоказанием (151). АГА алгоритм боли в груди может быть приспособлен к использованию догоспитальным экстренным персоналом. Этот протокол рекомендует эмпирическое лечение пациентов с подозреваемым STEMI с Морфием, Кислородом, Нитроглицерином, и Аспирином (MONA) (102). Хотя короткого действия нитроглицерин часто применяется для временного симптоматического облегчения, он может преципитировать гипотензию (особенно, если правильное желудочковое образование инфаркта [RV] присутствует), и отдаленные нитраты, как показывали, не уменьшили летальность у больных с STEMI (152). Чтобы облегчить(способствовать) более раннее назначение(воздействие) аспирина, это обоснованно, что 9-1-1 диспетчер советует не аспирину аллергические пациенты с симптомами STEMI жевать 162 - 325 мг аспирина при ожидании прибытия(достижения) догоспитальных источников EMS. В отсутствии инструкций диспетчерами скорой медицинской помощи догоспитальные источники EMS (под медицинским руководством(направлением)) должны применить аспирин в пути к больнице как отмечено выше. Хотя некоторые исследования использовали тонкокишечно покрытый аспирин для дозирования начальной буквы, более быстрое щечное поглощение встречается с не тонкокишечные покрытые формулировки. АГА (102), 31-ая Конференция Молитвенного дома американского Колледжа Кардиологии (153), и обзор технологии, поддержанный NHAAP NHLBI (154) настоятельно, поощряет использование ЭКГ с 12 отведениями медработниками оценивать всех пациентов с дискомфортом груди, который, как подозревают, был ишемического происхождения в догоспитальном урегулировании(установке) (иллюстрация(фигура,число) 6) (Таблица 3) (155). Это требует обеспечения учебного и оборудования ЭКГ с 12 отведениями ко всему персоналу ACLS. Для пациентов, у которых есть признак ЭКГ STEMI, это обоснованно, что медработники рассматривают реперфузионный контрольный список и передают ЭКГ и обнаружения(результаты исследования) контрольного списка к предопределенному медицинскому средству(ссуде) контроля(управления) и/или получение больницы (Таблица 3). Контрольный список должен быть разработан(предназначен), чтобы определить наличие или отсутствие смертельных условий(состояний) и причин, в которых фибринолитическая терапия может быть опасной. Контрольный список должен также облегчить(способствовать) обнаружение пациентов с подозреваемым STEMI, которые являются при особенно высоком риске (см. Таблицу 3), включая те с тяжелой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, для кого первичный PCI - вообще привилегированная(предпочтительная) реперфузионная стратегия. (См. Секцию, 6.3.1.6.4.2.) Активной причастности(вовлечения) местных источников здравоохранения, особенно врачи - кардиологи и экстренные врачи, необходима, чтобы сформулировать местные протоколы EMS для пациентов с подозреваемым STEMI, обеспечить обучение, и обеспечить(защитить) оборудование. В будущих, региональных центрах превосходства для заботы(осторожности) о пациентах с STEMI может облегчить(способствовать) выздоровление протоколов EMS (56-58).

 

5.3. Догоспитальное Учреждение Фибринолиза

 

Класс IIa догоспитального протокола фибринолиза обоснованно в 1) параметрах настройки(окружении), в которых врачи присутствуют в санитарной машине или 2) хорошо организованные системы EMS с полностью занятыми медработниками, у которых есть ЭКГ с 12 отведениями в области(поле) со способностью передачи, парамедик начальное и продолжающееся обучение в интерпретации ЭКГ и лечение STEMI, онлайн медицинская команда, медицинский директор с обучением/случаем в управлении STEMI, и продолжающаяся непрерывная программа повышения качества. (Уровень Признака: B)

 

выбор реперфузионной стратегии обсуждается в Секции 6.3.1.6.2 и вовлекает исследование времени от начала симптомов, риска STEMI, риска кровотечения, и время, требуемое для транспорта(транспортировки) к квалифицированной лаборатории PCI. Эта секция обсуждает проблемы(исходы), связанные с догоспитальным фибринолизом, который может опереться на выбор времени и выбор реперфузионной терапии. Рандомизированные исследования, которыми управляют, фибринолитической терапии продемонстрировали выгоду введения фибринолитической терапии настолько рано насколько возможно после начала дискомфорта груди ишемического типа (155-157) (иллюстрация(фигура,число) 6). Это кажется обоснованным ожидать, что, если фибринолитическая терапия могла бы быть начата во время догоспитальной оценки, большее количество(номер) жизней могло бы быть спасено(сэкономлено). В Исследовании Безопасности и Эффективности Нового Тромболитического Режима (СОГЛАСИЕ)-3, 53 % пациентов получили догоспитальный фибринолиз в течение 2 часов после начала симптома (158). Ценность ослабления(вправления) задержки до лечения зависит не только от спасенного(сэкономленного) количества времени но также и от того, когда это встречается. Доступные данные предполагают, что у времени, экономившего в течение первого 1 - 2 часов, есть большая биологическая важность чем время, экономившее во время более поздних стадий(сцен) STEMI (156,157,159-164). Несколько рандомизированных исследований догоспитально начатого(введенного) фибринолиза продвинули наше понимание воздействия раннего лечения (Таблица 4) (159,165-174). Приобретение 12-ЭКГ отведения в области(поле) и использовании реперфузионного контрольного списка (Таблица 3) приводит более быстрый догоспитальный и больничный уход (159 175). Хотя ни одно из индивидуальных исследований не показало сокращение летальности с догоспитально начатой(введенной) фибринолитической терапией, метаанализом всех доступных исследований (прежде, чем Сравнение Пластической операции на сосудах и Догоспитального Тромболизиса в Остром исследовании Инфаркта миокарда [CAPTIM], который был выполнен после метаанализа) (173) продемонстрировал 17%-ый относительный благоприятный исход, связанный с догоспитальной фибринолитической терапией по сравнению с внутрибольничной фибринолитической терапией (95%-ый CI 2 % к 29 %) (171). В исследовании CAPTIM пациенты рандомизировали спустя меньше чем 2 часа после того, как у начала симптома была сильная тенденция к более низкой 30-дневной летальности с догоспитальным фибринолизом, чем сделал рандомизированные к первичному PCI (2.2 % против 5.7 %, p равняется 0.058) (176). Точно так же пациенты в ПЕРВИЧНОЙ Пластической операции на сосудах у больных перешли от Общих общественных больниц до специализированных Единиц PTCA с или без Экстренного тромболизиса (ПРАГА 2), кто был рандомизирован в течение 3 часов после начала симптома (n, равняется 551), не имел никакого различия в летальности, перешел ли леченный фибринолизом (7.4 %) или для PCI (7.3 %) (177). Системы, у которых есть обширный случай с догоспитальным фибринолизом с обслуживанием(посещаемостью) врача в санитарной машине и хорошо интегрированном механизме для получения и передачи ЭКГ с 12 отведениями, продолжают показывать превосходный короткий - и отдаленные результаты летальности с догоспитальным фибринолизом. Используя данные от национальной регистрации(регистратуры), исследователи во Франции сообщили о 1-летней летальности от STEMI 6 %, у больных получающих добольничный  фибринолиз по сравнению с 11 %, у больных получающими inhospital фибринолиз или первичный PCI; различие выживания в пользу догоспитального фибринолиза сохранилось после регулирования к начальным особенностям(характеристикам) (Danchin N; устное представление, американская Сердечная Ассоциация 2003 Ежегодные Научные Процедуры, ноябрь 2003, Орландо, Флорида).

 

 

 

Иллюстрация(Фигура,Число) 6. Выборы для транспортировки пациентов с STEMI и начальным реперфузионным лечением. Группа(Панель) A: Пациент, транспортируемый EMS после запроса 9-1-1: Реперфузия у больных с STEMI может быть достигнута фармакологическим (фибринолиз) или основанная на зонде(катетере) (первичный PCI) подходы. Выполнение этих стратегий изменяется основанный на способе транспортировки пациента и способностей в больнице получения. Транспортное время к больнице является переменным от случая до случая, но цель состоит в том, чтобы хранить(соблюдать) полное ишемическое время в пределах 120 мин. Есть 3 возможности: 1), Если у EMS есть фибринолитическая способность, и пациент приобретает квалификацию терапии, догоспитальный фибринолиз должен быть начат в пределах 30 минут прибытия(достижения) EMS в сцену(место); 2) Если EMS не способен к применению догоспитального фибринолиза, и пациент транспортируется в non–PCI-capable больницу, стационарное время дверной иглы должен в течение 30 минут для пациентов, в которых указывается(обозначается) фибринолиз; 3), Если EMS не способен к применению догоспитального фибринолиза, и пациент транспортируется в PCI-способную больницу, стационарное время двери к воздушному шару должно быть в пределах 90 мин. Межгоспитальная транспортировка: Это также адекватно, чтобы рассмотреть экстренную межгоспитальную транспортировку пациента к PCI-способной больнице для механической реваскуляризации если: 1) есть противопоказание к фибринолизу; 2) PCI может быть начат(введен) быстро (в течение 90 минут после того, как пациент представил начальной больнице получения или в течение 60 минут по сравнению с тем, когда фибринолиз с определенным для фибрина средством(агентом) мог быть начат(введен) в начальной больнице получения); 3) фибринолиз применяется и неудачен (то есть.,  "спасите PCI"). Вторичную некритическую межгоспитальную транспортировку можно рассмотреть для рецидивной ишемии. Пациент сам транспорт(транспортировка): самотранспортировке Пациента обескураживают. Если пациент достигает non-PCI способной больницы, время двери к игле должен в пределах 30 мин. Если пациент достигает больницы PCIcapable, время двери к воздушному шару должно быть в пределах 90 мин. Выборы лечения и время, рекомендуемое после первого стационарного прибытия(достижения), являются тем же самым. Группа(Панель) B: Для пациентов, которые получают фибринолиз, атравматичному риску разрыва рекомендуют идентифицировать потребность в спасении PCI (подведенный фибринолиз) или ишемия, которую везут PCI. См. Секции 6.3.1.6.4.5 и 6.3.1.6.7 в полно-текстовых руководящих принципах. Независимо от начального метода реперфузионного лечения все пациенты должны получить последний больничный уход и вторичную профилактику STEMI. Медицинская цель системы †The состоит в том, чтобы облегчить(способствовать) быстрое узнавание и лечение пациентов с STEMI таким образом, что дверь к игле (или медицинский контакт к игле) для инициирования фибринолитической терапии может быть достигнута в течение 30 минут или что дверь к воздушному шару (или медицинский контакт к воздушному шару) для PCI может быть достигнута в течение 90 минут. Эти цели не должны быть поняты как 'идеальные' времена, а скорее самые долгие времена, которые нужно считать приемлемыми для данной системы. Должны быть поощрены системы, которые в состоянии достигнуть еще более быстрых времен для лечения пациентов с STEMI. Измененный с разрешением от Армстронга и др. Кровообращение 2003; 107:2533-7 (155).

 

 

Иллюстрация(Фигура,Число) 7. Главные компоненты временной задержки между началом симптомов от ОИМ ВОЗВЫШЕНИЯ С-и восстановлением потока в артерии инфаркта. Подготовленный последовательно от слева направо показываются время для пациентов, чтобы признать симптомы и искать медицинское обслуживание, транспортировку к больнице, внутрибольничное принятие решения, и выполнение реперфузионной стратегии, как раз к восстановлению потока, как только реперфузионная стратегия была начата(введена). Время, чтобы начать(ввести) фибринолитическую терапию является "дверью к игле" (D-N) время; это сопровождается промежутком времени, требуемым для фармакологического восстановления потока. Больше времени обязано перемещать пациента в лабораторию катетеризации для чрескожной коронарной оперативной процедуры (PCI), называл "дверь к воздушному шару" (D-B), время, но восстановление потока в эпикардиальной артерии инфаркта встречается быстро после PCI. В основании показываются множество методов для того, чтобы ускорить время к реперфузии наряду с целями для временных интервалов для различных компонентов временной задержки. Католический = катетеризация; PCI = чрескожное коронарное вмешательство; минута = минуты; ЭКГ = электрокардиограмма; ОИМ = инфаркт миокарда; Rx = терапия. гистограммы *These предназначаются(имеются в виду), чтобы быть полуколичественными а не измерить. Измененный с разрешением от Орудия и др. J Thromb Thrombol 1994; 1:27-34 (180).

 

Различие между временем к фибринолитической терапии в догоспитальном урегулировании(установке) против стационарного урегулирования(установки) может быть минимизировано улучшенной стационарной сортировкой с уменьшением во время иглы doorto-к в течение 30 минут (179) (иллюстрация(фигура,число) 7) (180). Однако, только маленький процент (5 % к 10 %) пациентов с болью в груди в догоспитальном урегулировании(установке) имеет STEMI и имеет право на фибринолитическую терапию (159 181 182). Обеспечение присущего выбора пациентов для терапии может быть трудным, и назначение(воздействие) терапии, когда этому служат противопоказанием, имеет важные медицинские, юридические(законные), и экономические применения. По этим причинам не может в настоящее время защищаться общая национальная политика(полис) догоспитальной фибринолитической терапии. Догоспитальный фибринолиз обоснован в тех параметрах настройки(окружении), в которых врачи присутствуют в санитарной машине, или догоспитальные транспортные времена составляют больше чем 60 минут в большом объеме (больше чем 25 000 пробегов ежегодно) системы EMS (102). Другие рассмотрения(соображения) для того, чтобы осуществить догоспитальное фибринолитическое обслуживание(службу) включают способность передать ЭКГ, медработник начальное и продолжающееся обучение в интерпретации ЭКГ и лечение ОИМ, онлайн медицинская команда, и наличие медицинского директора с обучением/случаем в управлении STEMI и полностью занятыми медработниками (183). Пример времени, экономившего догоспитальным фибринолизом, иллюстрируется в сообщении из Шотландии. Национальная Служба здравоохранения(Медицинское обслуживание) в Объединенном Королевстве установила(основала) стандарт, что мысль пациентов, чтобы пострадать от STEMI должна получить фибринолиз в течение 60 минут после призыва к медицинской помощи (http://www.doh.gov.uk/nsf/coronarych3.htm). Были изучены три группы пациентов в Шотландии: группа 1 состояла из пациентов (n, равняется 107) в пределах городской области, кто получил фибринолитическую терапию в больнице, группа 2 состояла из пациентов (n, равняется 43) от сельских районов, кто получил фибринолитическую терапию в больнице, и группа 3 состояли из пациентов (n, равняется 28) в сельском районе, кто получил фибринолитическую терапию (tenecteplase) в санитарной машине обучаемыми медработниками, которые контролировались медицинским чиновником(офицером) контроля(управления) (183). Назначение(Воздействие) догоспитальной фибринолитической терапии заканчивалось в среднем экономией времени 73 минут, сравненных с пациентами от сельских районов и 28 минут по сравнению с пациентами от городских областей (p меньше чем 0.001). Большая пропорция пациентов, которые получили догоспитальную фибринолитическую терапию, была в согласии с Национальным стандартом Службы здравоохранения(Медицинского обслуживания) "иглы звонка" 60 минут (иллюстрация(фигура,число) 8) (183).

 

5.4. Догоспитальный Протоколов Предназначения

 

 Класс I

1. Пациенты с STEMI, которые имеют кардиогенный шок и составляют меньше чем 75 лет возраста, должны быть вызваны(принесены) немедленно или во вторую очередь переданы(перемещены) услугам(комплексам), способным к катетеризации сердца и быстрой реваскуляризации (PCI или CABG), если это может быть выполнено в течение 18 часов после начала шока. (Уровень Признака: A)

2. Пациенты с STEMI, у которых есть противопоказания к фибринолитической терапии, должны быть немедленно вызваны(принесены) или во вторую очередь переданный(перемещенный) быстро (то есть, primaryreceiving стационарное время двери к отъезду меньше чем 30 минут) к услугам(комплексам), способным к катетеризации сердца и быстрой реваскуляризации (PCI или CABG). (Уровень Признака: B)

3. У каждого сообщества должен быть письменный протокол, который ведет персонал системы EMS в определении, где взять пациентов с подозреваемым или подтвержденным STEMI. (Уровень Признака: C)

 

Класс IIa

1. Это обоснованно, что пациенты с STEMI, которые имеют кардиогенный шок и составляют 75 лет возраста или старший быть рассмотренными для непосредственной(немедленной) или быстрой вторичной передачи(перемещения) в услуги(комплексы), способные к катетеризации сердца и быстрой реваскуляризации (PCI или CABG), если это может быть выполнено в течение 18 часов после начала шока. (Уровень Признака: B)

2. Это обоснованно, что пациенты с STEMI, которые являются при особенно высоком риске смерти, включая те с тяжелой застойной сердечной недостаточностью (CHF), быть рассмотренными для непосредственной(немедленной) или быстрой вторичной передачи(перемещения) (то есть, первичный - получение стационарного времени двери к отъезду меньше  терапия nolytic в больнице, и группа 3 состояли из пациентов (n, равняется 28) в сельском районе, кто получил фибринолитическую терапию (tenecteplase) в санитарной машине обучаемыми медработниками, которые контролировались медицинским чиновником(офицером) контроля(управления) (183). Назначение(Воздействие) догоспитальной фибринолитической терапии заканчивалось в среднем экономией времени 73 минут, сравненных с пациентами от сельских районов и 28 минут по сравнению с пациентами от городских областей (p меньше чем 0.001). Большая пропорция пациентов, которые получили догоспитальную фибринолитическую терапию, была в согласии с Национальным стандартом Службы здравоохранения(Медицинского обслуживания) "иглы звонка" 60 минут (иллюстрация(фигура,число) 8) (183).

 

5.4. Догоспитальный Протоколов Предназначения

 

Класс I 1. Пациенты с STEMI, которые имеют кардиогенный шок и составляют меньше чем 75 лет возраста, должны быть вызваны(принесены) немедленно или во вторую очередь переданы(перемещены) услугам(комплексам), способным к катетеризации сердца и быстрой реваскуляризации (PCI или CABG), если это может быть выполнено в течение 18 часов после начала шока. (Уровень Признака: A)

 

2. Пациенты с STEMI, у которых есть противопоказания к фибринолитической терапии, должны быть немедленно вызваны(принесены) или во вторую очередь переданный(перемещенный) быстро (то есть, primaryreceiving стационарное время двери к отъезду меньше чем 30 минут) к услугам(комплексам), способным к катетеризации сердца и быстрой реваскуляризации (PCI или CABG). (Уровень Признака: B)

 

3. У каждого сообщества должен быть письменный протокол, который ведет персонал системы EMS в определении, где взять пациентов с подозреваемым или подтвержденным STEMI. (Уровень Признака: C)

 

Класс IIa 1. Это обоснованно, что пациенты с STEMI, которые имеют кардиогенный шок и составляют 75 лет возраста или старший быть рассмотренными для непосредственной(немедленной) или быстрой вторичной передачи(перемещения) в услуги(комплексы), способные к катетеризации сердца и быстрой реваскуляризации (PCI или CABG), если это может быть выполнено в течение 18 часов после начала шока. (Уровень Признака: B)

2. Это обоснованно, что пациенты с STEMI, которые являются при особенно высоком риске смерти, включая те с тяжелой застойной сердечной недостаточностью (CHF), быть рассмотренными для непосредственной(немедленной) или быстрой вторичной передачи(перемещения) (то есть, первичный - получение стационарного времени двери к отъезду меньше чем 30 минут) к услугам(комплексам), способным к кардиальной катетеризации и быстрой реваскуляризации (PCI или CABG). (Уровень Признака: B)

 

у Каждого сообщества должен быть письменный протокол, который ведет персонал системы EMS в определении, где взять пациентов с подозреваемым или подтвержденным STEMI. Активная причастность(вовлечение) местных источников здравоохранения, особенно врачи - кардиологи и экстренные врачи, необходима, чтобы сформулировать местные протоколы предназначения EMS для этих пациентов. В общем, пациенты с подозреваемым STEMI должны быть взяты(предприняты) к самой близкой адекватной больнице. Однако, пациенты с STEMI и шоком - исключение к этому общему правилу(правлению) (Таблица 3). Экстренная реваскуляризация улучшает 1-летнее выживание в пациентах с STEMI, осложненным(усложненным) кардиогенным шоком (184). Анализ подгруппы предложил отличительный эффект лечения, с самой ясной выгодой в течение тех менее чем 75 лет возраста. Поэтому, когда бы ни было возможно, пациенты с STEMI меньше чем 75 лет возраста с шоком должны быть переданы(перемещены) услугам(комплексам), способным к катетеризации сердца и быстрой реваскуляризации (PCI или CABG). На основе наблюдений в Регистрации(Регистратуре) Исследования ШОКА и других регистратурах, это обоснованно расширить(продлить) такие рассмотрения(соображения) передачи(перемещения) в инвазивные центры пожилых пациентов с шоком (см. Секцию 7.6.5). Пациенты с STEMI, у которых есть противопоказания к фибринолитической терапии и особенно высокому риску смерти, включая тяжелый CHF или кардиогенный шок, должны быть вызваны(принесены) немедленно или во вторую очередь переданы(перемещены) быстро (то есть, первичные - получение стационарного времени двери к отъезду меньше чем 30 минут) к услугам(комплексам), способным к катетеризации сердца и быстрой реваскуляризации (PCI или CABG). Учитывая важность ухода от задержек вовремя к реперфузии (см. Секцию 6.3.1.6.3.1), прямой транспорт(транспортировка) к средству(ссуде), способному к быстрой реваскуляризации, настоятельно предпочитается межгоспитальной транспортировке.

 

6. НАЧАЛЬНОЕ УЗНАВАНИЕ И УПРАВЛЕНИЕ В  ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

 

выборов лечения (иллюстрация(фигура,число) 3) (24-40) доступны, который может уменьшить(вправить) летальность и осложненное течение у больных с STEMI, но эффективность этих методов лечения уменьшается быстро в течение первых нескольких часов после начала симптомов (162 185). Традиционная оценка ЕД пациентов с болью в груди полагается тяжело(в большой степени) на историю пациента, физическую экспертизу, и ЭКГ. Этот подход весьма часто не в состоянии опознать пациентов, которые фактически страдают от STEMI, который заканчивается несоответствующим выделением домой от ЕД (186). Такие скучавшие пациенты ОИМ при относительно высоком риске смерти или осложнений в течение следующих 4 - 6 недель после выделения ЕД (187-192). В большом исследовании этого субъекта Папа римский и др. (188) нашел, что у 889 из 10 689 пациентов, которые представили 10 американским стационарным ЕД с болью в груди или другими симптомами, которые предложили острую кардиальную ишемию, был STEMI; 19 пациентов (2.1 %, 95%-ый CI 1.1% к 3.1 %) были выписаны от редактора. Пациенты с STEMI были более вероятными не быть госпитализированными, если они были цветным (отношение разногласий(шансов) [ИЛИ] для выделения 4.5; 95%-ый CI 1.8 к 11.8), или имел нормальную или недиагностическую ЭКГ (ИЛИ 7.7; 95%-ый CI 2.9 к 20.2). Приспособленное(Отрегулированное) риском отношение летальности для пациентов ОИМ, которые не были госпитализированы по сравнению с теми, кто был госпитализирован, было 1.9 (95%-ый CI 0.7 к 5.2).

 

6.1. Оптимальные Стратегии для Экстренных Больниц

 

Класс I Сортировки Отделения должны установить(основать) мультидисциплинарные команды (включая первичных врачей заботы(осторожности), экстренных врачей медицины(лекарства), врачей - кардиологов, медсестер, и laboratorians), чтобы развить основанные на директиве, определенные для учреждения письменные протоколы для этапирования и лечащих пациентов, которые замечаются в догоспитальном урегулировании(установке) или подарке(настоящем) ЕД с симптомами, суггестивными из STEMI. (Уровень Признака: B),

 

появление очень эффективного, лечения с временной зависимостью для STEMI вместе с потребностью уменьшить(вправить) затраты здравоохранения добавляет дальнейший стимул для клинических врачей, чтобы получить правильный ответ быстро и уменьшить(вправить) ненужные приемы и длину стационарного пребывания. Исследователи попробовали различные диагностические инструменты(методы), такие как клинические алгоритмы решения, кардиальные биомаркеры, эхокардиография, и миокардиальное отображение перфузии в попытке избежать недостающих(пропавших) пациентов с ОИМ или непостоянной стенокардией(ангиной). Самые успешные стратегии появиться к настоящему времени разрабатываются(предназначаются), чтобы опознать пациентов ОИМ и, когда клинически приспосабливают, экран для нестабильной стенокардии и основной коронарной болезни артерии. Большинство стратегий использует комбинацию кардиальных биомаркеров, кратковременного наблюдения, диагностического отображения, и провокационного тестирования напряжения. Увеличивающееся количество(номер) высококачественных центров теперь использует структурированные протоколы, контрольные списки, или критические проводящие пути, чтобы показать на экране пациентов с подозреваемым ОИМ или нестабильной стенокардией (193-205). Это, кажется, не имеет значение, называет ли учреждение себя центром боли в груди. Скорее это - многогранный, структурированный подход к проблеме, которая, кажется, обеспечивает клиническую, рентабельную выгоду (206 207). Одно рандомизированное исследование подтвердило безопасность, эффективность, и рентабельность структурированного подхода принятия решения по сравнению со стандартной, неструктурированной заботой(осторожностью) (208).

 

6.2. Начальный Оценки Пациента

 

Класс I 1. Задержка от контакта пациента с системой здравоохранения (прибытие(достижение) в ЕД или контакт с медработниками) к инициированию фибринолитической терапии должна составить меньше чем 30 минут. Альтернативно, если PCI выбирается, задержка от контакта пациента с системой здравоохранения (типично(, как правило,), прибытие(достижение) в ЕД, или контакт с медработниками) к наполнению воздушного шара должна составить меньше чем 90 минут. (Уровень Признака: B)

2. Выбор начального лечения STEMI должен быть сделан экстренным врачом медицины(лекарства) при исполнении служебных обязанностей основанный на предопределенном, определенном для учреждения, письменном протоколе, который является совместным усилием врачей - кардиологов (и вовлеченные в коронарное управление единицей заботы(осторожности) и врачи, производящий манипуляцию), экстренные врачи, первичные врачи заботы(осторожности), медсестры, и другой адекватный персонал. Для случаев, в которых начальный диагноз и план лечения неясны экстренному врачу или не покрываются(охватываются) непосредственно в соответствии с agreedupon протоколом, непосредственная(немедленная) консультация кардиологии желательна(рекомендуема). (Уровень Признака: C)

 

 

 

Иллюстрация(Фигура,Число) 9. Алгоритм для оценки и управления пациентами, подозреваемыми в наличии острого коронарного синдрома. STEMI = инфаркт миокарда ВОЗВЫШЕНИЯ С-. Измененный от Braunwald и др. J Колледж Am Cardiol 2000; 36:970-1062 (4).

 

Независимо от используемого подхода всех пациентов, представляющих РЕДАКТОРУ с дискомфортом груди или другими симптомами, суггестивными из STEMI или нестабильной стенокардии, нужно считать первоочередными случаями сортировки и должны быть оценены и лечиться на основе предопределенного, определенного для учреждения протокола боли в груди. Протокол должен включать несколько диагностических возможностей (иллюстрация(фигура,число) 9) (4). Пациент должен быть немедленно размещен в кардиальный монитор(наставника), с экстренным оборудованием возвращения к жизни, включая дефибриллятор, поблизости. ЭКГ должна быть выполнена и показана опытному экстренному врачу медицины(лекарства) в течение 10 минут после прибытия(достижения) ЕД. Если STEMI присутствует, решение относительно того, будет ли пациент лечиться с фибринолитической терапией, или первичный PCI должен быть сделан в течение следующих 10 минут (иллюстрация(фигура,число) 7) (180). Цель для пациентов с STEMI должна состоять в том, чтобы достигнуть времени двери к игле в течение 30 минут и времени двери к воздушному шару в течение 90 минут (иллюстрация(фигура,число) 6) (155). Если начальная ЭКГ не является диагностической, пациент остается симптоматическим, и есть высокое клиническое подозрение за STEMI, последовательные ЭКГ в 5-к интервалам 10-минут или непрерывному СЕГМЕНТУ С-, контролирующему, должны быть выполнены. Идеально, такие решения должны быть приняты экстренным врачом медицины(лекарства) при исполнении служебных обязанностей в ЕД, основанном на предопределенный для учреждения, письменный протокол, который был развит с входом(вкладом) от врачей - кардиологов (и вовлеченные в коронарное управление единицей заботы(осторожности) и врачи, производящий манипуляцию), экстренные врачи медицины(лекарства), первичные врачи заботы(осторожности), медсестры, и другой адекватный персонал. Для неоперативных больниц это будет обычно требовать формальных, письменных соглашений о передаче(перемещении) и протоколов, которые разрешат быструю передачу(перемещение) пациентов, которые требуют срочной механической реваскуляризации к самому близкому адекватному оперативному средству(ссуде) (иллюстрация(фигура,число) 6) (155). Протокол должен также включать уровень обучения и свидетельство(легализацию) о персонале, требуемом сопровождать пациента во время передачи(перемещения), минимальных требований оборудования, и типа (ов) транспортных транспортных средств (например, стандартная санитарная машина основания(земли), мобильное отделение интенсивной терапии, вертолет, или самолет фиксир-крыла), который может использоваться на основе условия(состояния) пациента. Для случаев, в которых начальный диагноз и план лечения неясны экстренному врачу медицины(лекарства) или не покрываются(охватываются) непосредственно согласованным протокол, непосредственная(немедленная) консультация кардиологии желательна(рекомендуема).

 

6.2.1. Класс I Истории, который должна установить предназначенная история пациентов STEMI, взятых(предпринятых) в ЕД, были ли у пациента предшествующие эпизоды миокардиальной ишемии, такие как стабильная или нестабильная стенокардия, ОИМ, коронарная хирургия(приемная врача) шунта(обхода), или PCI. Оценка жалоб больного должна сосредоточиться на дискомфорте груди, связанных симптомах, sexand возрастные различия в представлении, артериальной гипертензии, сахарном диабете, возможности расслоения аорты, риске кровотечения, и клинической цереброваскулярной болезни (амавроз fugax, слабость лица/конечности или неуклюжесть  онемение лица/конечности или сенсорная потеря, атаксия, или головокружение). (Уровень Признака: C)

 

история, взятая(предпринятая) в ЕД, должна быть краткой и детализировала достаточно, чтобы установить(основать) вероятность STEMI, но должна быть получена быстро, чтобы не задержать выполнение реперфузионной терапии. Дискомфорт Груди. Серьезность дискомфорта изменяется и типично(, как правило,) градуируется в масштабе 1 - 10, с 10 являющийся самой тяжелой болью. Важно иметь в виду, что много пациентов не будут допускать(госпитализировать) иметь грудь "боль", но признают наличие груди "дискомфорт", из-за их определения боли. Дискомфорт груди часто описывается как сокрушительное, подобное недостатку(тискам) сужение, ощущение себя эквивалентным “слону, сидящему на груди,” или изжоге. Обычно, дискомфорт является загрудинным, но может произойти в или изойти к областям, таким как шея, челюсть, межлопаточная область, верхние оконечности(крайности), и эпигастрий. Продолжительность дискомфорта, который типично(, как правило,) длится дольше чем 30 минут, может натереть воском и уменьшиться и может стихать. Это может быть описано как “диспепсия в груди” и случайно может быть уменьшено(освобождено) с отрыжкой. Возможность осаждения STEMI при помощи незаконных препаратов, таких как кокаин нужно рассмотреть. Предназначенная история пациентов с STEMI, взятым(предпринятым) в ЕД, должна установить, были ли у пациента предшествующие эпизоды миокардиальной ишемии, такие как устойчивая или непостоянная стенокардия(ангина), ОИМ, коронарная хирургия(приемная врача) шунта(обхода), или PCI. Оценка жалоб больного должна сосредоточиться на дискомфорте груди, связанных симптомах, полу(сексе) - и возрастные различия в представлении, артериальной гипертензии, сахарном диабете, возможности расслоения аорты, риске кровотечения, и клинической цереброваскулярной болезни (амавроз fugax, слабость лица/конечности или неуклюжесть, онемение лица/конечности или сенсорная потеря, атаксия, или головокружение). Связанные Симптомы. Другие симптомы, чтобы знать при взятии истории пациента включают тошноту и рвоту. Потоотделение, связанное с бледным цветом и внешнее строение кожи лица, может также появиться, так же как слабость или глубокая усталость. Головокружение, головокружение, обморок, и парестезия могут встречаться из-за боли и гипервентиляции. Артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия должна быть оценена, потому что хронический, тяжелый, артериальная гипертензия, которой плохо управляют, или тяжелая безконтрольная артериальная гипертензия по представлении относительное противопоказание к фибринолитической терапии (см. Секцию 6.3.1.6.3.2). Пол(Секс) - и Возрастные Различия в Представлении. Было отмечено в исследованиях(занятиях), что женщины дарят(предоставляют) STEMI в старшем возрасте и позже после начала симптомов чем мужчины (53 210). Должен быть повышенный индекс подозрения во время оценки женщин для STEMI. Хотя некоторое изменение(разновидность) существует, когда большие базы данных пациентов ОИМ исследуются, профили симптома для STEMI полом(сексом) вообще кажутся более подобными чем различный(другой) между мужчинами и женщинами (211-215). Пожилые пациенты с STEMI значительно менее вероятны чем младшие(более молодые) пациенты жаловаться на дискомфорт груди. Однако, пожилые пациенты с STEMI, более вероятно, будут жаловаться на одышку, так же как другие атипичные симптомы, такие как обморок или необъясненная тошнота. (181). Сахарный диабет. Диабетики, возможно, ухудшили стенокардию(ангину) (боль) узнавание, особенно в присутствии автономной невропатии. Диабетическое может извратить одышку, тошноту, рвоту, усталость, и потоотделение как расстройство диабетического контроля(управления). До 50 % диабетических людей с типом, у 2 диабетов для дольше чем 10 лет будет автономная возбужденная(взволнованная) дисфункция системы, проявились сниженной вариабельностью частоты сердечных сокращений. Диабетики с STEMI должны быть оценены на почечную дисфункцию (216). Возможность Расслоения аорты. Тяжелая боль разрывания, исходящая непосредственно к спине(задней части), связанной с одышкой или обморком и без изменений(замен) ЭКГ, показательных из STEMI, должна поднять подозрение за расслоение аорты, и адекватные исследования(занятия) должны быть предприняты. У клинических врачей должен быть усиленный индекс подозрения за расслоение аорты в пожилых гипертензивных пациентах. Однако, нужно учесть, что рассечение может простираться на перикардиальный мешок(кисту) и произвести кардиальную тампонаду или разрушить(прервать) происхождение коронарной артерии. Риск Кровотечения. Пациенты должны быть расспрошены о предыдущих кровоточащих проблемах, например, во время хирургии(приемной врача) или зубных процедур, истории болезни язвы, мозговых сосудистых несчастных случаев, необъясненной анемии, или мелены. Использование антитромбоцита, антитромбина, и фибринолитических средств(агентов) как часть лечения для STEMI усилит любые основные кровоточащие риски. Клиническая Цереброваскулярная Болезнь. У пациента с STEMI часто есть медицинские условия(состояния), которые являются факторами риска и для ОИМ и для инсульта(удара). Признак для предшествующих эпизодов, суггестивных из клинической цереброваскулярной болезни, должен быть разыскан. Для примера пациента нужно спросить, были ли у него или ее когда-либо симптомы переходной сетчаточной или мозговой ишемии, такие как амавроз fugax, слабость лица/конечности или неуклюжесть, онемение лица/конечности или сенсорная потеря, атаксия, или головокружение. Переходные ишемические приступы (TIAs), типично последний меньше чем 30 минут, тогда как симптомы, которые длятся больше чем 60 - 90 минут, более вероятно, укажут(обозначат) наличие инсульта(удара) (217). Кроме того, пациента нужно спросить, был ли у него или ее когда-либо ишемический инсульт(удар), внутрицеребральное кровотечение [ICH], или субарахноидальное кровотечение. Краткое резюме деталей для диагноза различных(других) подтипов инсульта(удара) доступно (218). Наконец, история познавательного снижения/деменции может указать(обозначить) наличие мозговой амилоидной вазопатии и увеличенный риск ICH, и информация относительно главной и лицевой травмы должна быть получена.

 

6.2.2. Осмотр Класс I 1. Физическая экспертиза должна быть выполнена, чтобы помочь в диагнозе и исследовании расширения, местоположения, и наличия осложнений STEMI. (Уровень Признака: C)

 

2. Резюме, сосредоточенная, и ограниченная неврологическая экспертиза, чтобы искать признак предшествующего инсульта(удара) или познавательных дефицитов должен быть выполнен на пациентах STEMI перед назначением(воздействием) фибринолитической терапии. (Уровень Признака: C)

 

краткая физическая экспертиза может вызвать быструю сортировку (Таблица 5), тогда как более детальная физическая экспертиза помогает в отличительном диагнозе и полезна для оценки расширения, местоположения, и наличия осложнений STEMI (Таблицы 6 и 7) (219). Признак предшествующего инсульта(удара) или деменции может быть предложен обнаружением(результатом исследования) на экспертизе центральных неврологических или познавательных дефицитов (Таблица 6). Краткая, но сосредоточенная экспертиза может идентифицировать центральные неврологические или познавательные дефициты.

 

 

Таблица 5. Резюмируйте(Сократите) Физическую Экспертизу в Отделении реанимации 1. Дыхательные пути, Дыхание, Кровообращение (основы) 2. Показатели жизненно важных функций, общее наблюдение 3. Наличие или отсутствие яремного венозного растяжения 4. Легочное выслушивание для хрипов 5. Кардиальное выслушивание для шумов и галопов 6. Наличие или отсутствие инсульта(удара) 7. Наличие или отсутствие пульса 8. Наличие или отсутствие системной недостаточной перфузии (прохладный, липкий, бледный, пепельный)

 

6.2.2.1. Отличительный Диагноз

 

отличительный диагноз STEMI включает условия(состояния), которые могут быть усилены фибринолизом и антикоагуляцией (Таблица 8). Боль расслоения аорты типично(, как правило,) описывается как иссушение, разрыв, или разрывание и часто исходит к спине(задней части) или нижним конечностям. Боль хуже в начале и длится в течение многих часов. Главный пульс может отсутствовать, и шум регургитации крови при недостаточности аортального клапана может присутствовать. Чреспищеводная эхокардиограмма, компьютерная томография (КТ) просмотр, или магнитный просмотр отображения резонанса полезна для установления диагноза расслоения аорты. Активная болезнь язвенной болезни может присутствовать с грудью или эпигастральной болью, иногда исходя сзади, и может быть связана с обморком, гематемезисом, или меленой. Свободный поддиафрагмальный воздух может быть замечен на вертикальной рентгенографии грудной клетки в перфорациях. Острый перикардит может показать депрессию сегмента связи с общественностью и возвышение СЕГМЕНТА С-на ЭКГ, но без взаимной депрессии СЕГМЕНТА С-(220). Боль от перикардита является обычно плевритической и может изойти к плечу и трапецевидному гребню и часто уменьшается(освобождается) при заседании и наклонение вперед, особенности(характеристики), не найденные в STEMI. Протирание часто присутствует. Эмболия легочной артерии, с или без образования инфаркта, дарит(предоставляет) одышку и подобную ножу плевритическую боль, иногда кровохарканье. Легочная эмболия может подарить(предоставить) боль в груди, подобную тому из STEMI. Боль Costochondral описывается как острая или липкая, со связанной ограниченной болезненностью. Пневмоторакс может подарить(предоставить) острую одышку, плевритическую боль, и отличительное уменьшение в звуках дыхания с гиперрезонансом более чем 1 область(поле) легкого. Острый холецистит может подражать STEMI, и rightupper-квадранту, брюшная болезненность должна быть разыскана на физической экспертизе.

 

6.2.3. Электрокардиограммы

 

Класс I 1. ЭКГ с 12 отведениями должна быть выполнена и показана опытному экстренному врачу в течение 10 минут после прибытия(достижения) ЕД во всех пациентов с дискомфортом груди (или стенокардитический эквивалент) или другие симптомы, суггестивные из STEMI. (Уровень Признака: C)

 

2. Если начальная ЭКГ не является диагностической из STEMI, но пациент остается симптоматическим, и есть высокое клиническое подозрение за STEMI, последовательные ЭКГ в 5-к интервалам 10-минут или непрерывному СЕГМЕНТУ С-с 12 отведениями, контролирующему, должны быть выполнены, чтобы обнаружить потенциальное развитие возвышения С-. (Уровень Признака: C)

 

3. У больных с низшим STEMI, правосторонняя ЭКГ ведет, должен быть получен, чтобы показать на экране для возвышения С-, суггестивного из образования инфаркта RV. (См. Секцию 7.6.6 и

Обновление Директивы 2003 ACC/AHA/ASE для Клинического Применения Эхокардиографии) (Уровень Признака: B)

 

Таблица 8. Отличительный Диагноз Инфаркта миокарда ВОЗВЫШЕНИЯ С-Опасная для жизни Эмболия легочной артерии Расслоения аорты, Проникающая Напряженный пневмоторакс язвы синдром Boerhaave (желудочный разрыв с медиастинитом) Другой сердечно-сосудистый и неишемический Перикардит, Атипичная стенокардия(ангина), Ранняя переполяризация, синдром Wolff-Parkinson-White Глубоко инвертировал волны T, суггестивные из поражения центральной нервной системы или апикальной гипертрофической кардиомиопатии LV гипертрофий с напряжением(штаммом) Ветвь(Отделение) связки Гиперкалиемии Миокардита синдрома Brugada, блокирует Вазоспастическую стенокардию(ангину) Гипертрофическая кардиомиопатия Другой экстракардиальный Гастроэзофагеальный рефлюкс (GERD) и Грудная стенка спазма, причиняет боль Панике болезни Язвенной болезни Плеврита, нападает на Желчную или панкреатическую боль Цервикальный диск или нервнопатическая Соматизация боли и психогенное нарушение боли

 

ЭКГ с 12 отведениями в ЕД в центре терапевтического пути решения из-за убедительных доказательств, что возвышение СЕГМЕНТА С-опознает пациентов, которые извлекают выгоду из реперфузионной терапии (221). Увеличения летальности с количеством(номером) ЭКГ приводят показ возвышение С-. Важные показатели летальности на начальной ЭКГ с 12 отведениями включают оставленный блок bundlebranch (LBBB) и предшествующее местоположение образования инфаркта (иллюстрация(фигура,число) 10) (222 223). Диагностические критерии больше чем 0.1 милливольта в ведут, V1 через V4, возможно, уменьшил(вправил) специфичность для STEMI у больных с ранней переполяризацией. Некоторый признак существует, чтобы поддержать использование больше чем или равный 0.2 милливольтам anteroseptal возвышение как предпочтительный порог для того, чтобы диагностировать STEMI, потому что более высокая пропорция пациентов правильно относится(классифицируется) как наличие STEMI чем с порогом больше, чем 0.1 милливольта в них ведут (221). В отсутствии возвышения С-нет никакого признака выгоды фибринолитической терапии для пациентов с нормальной ЭКГ или неопределенными изменениями(заменами), и есть некоторое предложение вреда (включая увеличенный кровоточащий риск) для пациентов с депрессией СЕГМЕНТА С-(только 221 224). Несмотря на это, фибринолитическая терапия может быть адекватной, когда там отмечается, депрессия STsegment, ограниченная, приводит V1 через V4 и сопровождаемый высокими волнами R в правильных грудных отведениях и вертикально T волны, показательные из истинного заднего потока(тока) раны и огибающей коронарной окклюзии. При обстоятельствах, где есть суггестивная история болезни и суггестивный признак истинного заднего образования инфаркта, ведут подтверждающие данные от заднего (то есть, V7 и V8), так же как 2-мерная эхокардиография может быть особенно полезной; у этого последнего исследования(расследования) есть высокая отрицательная прогнозирующая ценность (225 226). Первичный PCI - другая реперфузионная стратегия, которая может быть эффективной у больных с истинным задним ОИМ (см. Секцию 6.3.1.6.4.2). Начальные ошибки в интерпретации ЭКГ могут закончиться 12% из пациентов, категоризируемых неуместно, демонстрируя потенциальную выгоду точной интерпретируемой компьютером электрокардиографии и передачи факса эксперту (227). Менее вероятно, что STEMI присутствует, если вверх направленные изменения(замены) STsegment являются вогнутыми, а не выпуклый (228).

Поскольку смертельные желудочковые аритмии могут развиться резко у больных с STEMI, все пациенты должны быть проверены электрокардиографически по прибытию(достижению) в редактора. Важно исследовать последовательные рассмотрения приблизительно на расстоянии 5 - 10 минут, или если симптомы рецидивируют, во время оценки в ЕД для развития возвышения С-, если начальная ЭКГ является недиагностической. Возвышение С-может также быть обнаружено неустойчивым визуальным осмотром осциллоскопа или слуховых тревог в системах с непрерывным СЕГМЕНТОМ С-, контролирующим способность. Хотя Фибринолитическая Терапия, краткий обзор Collaborative Group Trialists’ (FTT) указывает(обозначает), что пациенты с новым или по-видимому новый LBBB при высоком риске при том, чтобы дарить(предоставлять) предполагаемый ОИМ, это представление ЭКГ, является частой причиной задержки или нехваткой реперфузионной терапии потому что из беспокойства законности критериев ЭКГ для диагноза ОИМ и риска терапии. Это - также ситуация, в которой прямой PCI может быть предпочтительным для фибринолитической терапии (156). Было предложено, чтобы пациенты с новым или по-видимому к новым LBBB вместе с типичной ишемической историей приблизились(обратились) с планом управлять в ОИМ, используя 1 из 3 критериев ЭКГ, которые обеспечивают независимую диагностическую ценность. Они состоят из возвышения С-, больше чем, или равный 0.1 милливольтам в ведет с положительным QRS, депрессия С-, больше чем или равный 0.1 милливольтам в V1 к V3, и возвышение С-, больше чем или равный 0.5 милливольтам в, ведет с отрицательным QRS (229 230).

 

6.2.4. Лабораторные экспертизы Лаборатории

 

Класса I Экспертиз должны быть выполнены как часть управления пациентами STEMI, но не должны задержать выполнение реперфузионной терапии. Для определенных лабораторных экспертиз, см. Таблицу 9. (Уровень Признака: C)

 

В дополнение к серологическим кардиальным биомаркерам для кардиального повреждения у нескольких обычных оценок есть важные применения для управления пациентами с STEMI (Таблица 9). Хотя эти исследования(занятия) должны быть предприняты, когда пациент сначала исследуется, терапевтические решения не должны быть отсрочены, пока результаты не получаются из-за критической роли времени к терапии в STEMI.

 

6.2.5. Биомаркеры Кардиального Повреждения

 

Класса I

1. Определенные для кардиотонического средства тропонины должны использоваться как оптимальные биомаркеры для оценки пациентов с STEMI, у которых есть сосуществующая скелетная рана мышцы. (Уровень Признака: C)

2. Для пациентов с возвышением С-на ЭКГ с 12 отведениями и симптомах STEMI, реперфузионная терапия должна быть начата(введена) как можно скорее и не случайна на пробе биомаркера. (Уровень Признака: C)

 

Класс IIa Последовательные измерения(размеры) биомаркера может быть полезным, чтобы обеспечить благосклонный атравматичный признак реперфузии артерии инфаркта после фибринолитической терапии в пациентах, не переносящих вазографию в течение первых 24 часов после фибринолитической терапии. (Уровень Признака: B),

 

Класс III на Последовательные измерения(размеры) биомаркера нельзя положиться на диагностировать переобразование инфаркта в течение первых 18 часов после начала STEMI. (Уровень Признака: C),

 

спецификация острых коронарных синдромов иллюстрируется в иллюстрации 2 (8-10)(фигуре 2 8-10),числе 2 8-10)). Центральное положение(позиция) ЭКГ с 12 отведениями и начальная сортировка пациентов подчеркиваются. Биомаркеры кардиотонического средства сыворотки (креатинкиназа [CK], CK-MB, определенные для кардиотонического средства тропонины, миоглобин) полезны для подтверждения диагноза ОИМ и оценивания размера инфаркта. Биомаркеры кардиотонического средства сыворотки также предоставляют ценную прогностическую информацию. Для пациентов с возвышением СЕГМЕНТА С-диагноз STEMI безопасен; инициирование реперфузионной терапии не должно быть отсрочено при ожидании результатов кардиальной пробы биомаркера (231 232) (Таблица 10). Количественный анализ кардиальных измерений(размеров) биомаркера предоставляет прогностическую информацию так хорошо как атравматичное исследование вероятности, что пациент перенес успешную реперфузию, когда фибринолитическая терапия применяется (иллюстрация(фигура,число) 11) (233 234). Поскольку есть различия в клинической потребности в биомаркерах в STEMI против пациентов NSTEMI и различия в особенностях(характеристиках) различных кардиальных биомаркеров, льготное(предпочтительное) использование специфического биомаркера должно быть основано на клиническом синдроме. CK-MB находится в скелетной мышце и крови здоровых субъектов; поэтому, ценность сокращения для повышенного CK-MB типично(, как правило,) устанавливается несколько единиц выше верхнего конца ссылки(рекомендации) (нормальный) диапазон. Напротив, потому что кардиальный тропонин I (cTnI) и кардиальный тропонин T (cTnT) обычно не обнаруживаются в крови здоровых людей, определение неправильно увеличенного уровня - ценность, которая превышает ценность 99 % контрольной группы ссылки(рекомендации). Учитывая почти абсолютную миокардиальную специфичность ткани и высокую чувствительность для даже микроскопических зон миокардиального некроза, ACC и европейское Общество Кардиологии впоследствии объявили, что кардиальные тропонины были привилегированным(предпочтительным) биомаркером для того, чтобы диагностировать ОИМ (233). Единственная(Отдельная) пороговая точка рекомендовалась таким образом, что ОИМ будет диагностирован, если, как результат миокардиальной ишемии, cTnI или cTnT были обнаружены в меньше всего однажды в течение 24 часов после индекса клинический случай(событие) на уровне, превышающем 99-ую процентиль скупой(сердитой) ценности, измеренной в нормальном населении контроля(управления) (233). Превосходящая чувствительность делает тропонин привилегированным(предпочтительным) маркером для пациентов с UA/NSTEMI. Напротив, пациенты с STEMI признаются на основе ЭКГ с 12 отведениями, и в общем, последующее подтверждение ОИМ может быть установлено измерением любого из доступных кардиальных биомаркеров. Случайно, очень маленький инфаркт будет пропущен CK-MB; поэтому, тропонин должен быть измерен для пациентов, которые, как подозревают, имели STEMI, у кого есть отрицательные последовательные CK-МБ. Это должно быть признано, что у больных с STEMI, cTnT и cTnI может сначала начать повышаться выше предела ссылки(рекомендации)

3 - 6 часов от начала ишемических симптомов. Поэтому, значительное количество пациентов представит отделению неотложной хирургии с отрицательными биомаркерами. Миоглобин, белок гема низко-молекулярной массы, найденный в кардиальной и скелетной мышце, не является определенным кардиотоническим средством, но выпускается(публикуется) более быстро от infarcted миокарда чем CK-MB и уже может быть обнаружен спустя 2 часа после STEMI. В некоторых пациентах определенные для кардиотонического средства тропонины не могут быть поддающимися обнаружению в течение 6 часов после начала боли в груди. Таким образом, когда CK-MB, cTnI, или cTnT уровни увеличиваются(поднимаются) через меньше чем 6 часов после того, как начало дискомфорта у больных с STEMI, клинические врачи должны подозревать, что предшествующий(априорный) эпизод непостоянной стенокардии(ангины) был фактически ОИМ, и пациент показывает курс(течение) заикания окклюзии и выпуск артерии инфаркта. Данные от Общего Использования Streptokinase и TPA для Закрытых Артерий (УДОВОЛЬСТВИЕ) III Исследование предполагает, что у пациентов с STEMI, которые увеличились cTnT уровни и кто составляет меньше чем 6 часов от начала дискомфорта, есть увеличенный риск летальности (235).

 

CK-MB - привилегированный(предпочтительный), широко доступный кардиальный биомаркер для большинства пациентов с STEMI, для которых потребность диагностировать переобразование инфаркта и неинвазивно оценить реперфузию больше чем потребность сделать диагноз. При картографии динамики повышения и падения биомаркера (типично(, как правило,) CKMB), клинические врачи могут обнаружить прерывание прогрессивного падения уровня биомаркера к пункту(точке) ниже верхнего предела ссылки(рекомендации) (иллюстрация(фигура,число) 11) (233 234). Перевозвышение уровня биомаркера - признак миокардиального переобразования инфаркта (иллюстрация(фигура,число) 12). Более быстро возрастающий и падающий биомаркер, такой как CKMB или миоглобин выше к диагностированию переобразования инфаркта. Как последствие непрерывного выпуска от ухудшающегося сжимающегося аппарата в некротических миоцитах, возвышения cTnI могут сохраниться в течение 7 - 10 дней после ОИМ, и возвышения cTnT могут сохраниться в течение 10 - 14 дней. Более длительная динамика кинетического выпуска cTnI и cTnT ограничивает способность клинических врачей сделать диагноз переобразования инфаркта в течение нескольких дней после индекса случай(событие) STEMI. Алгоритм, иллюстрирующий процесс принятия решений это присоединяются измерения(размеры) биомаркера, обнаружения(результаты исследования) ЭКГ, клинические симптомы, и, если доступно, данные аутопсии для того, чтобы делать диагноз переобразования инфаркта показывают в иллюстрации(фигуре,числе) 12. В дополнение к контролю пациента для решения(разрешения) дискомфорта груди ишемического типа и регресса величины возвышения СЕГМЕНТА С-на ЭКГ, клинические врачи могут получить серийные измерения серологических кардиальных маркеров, чтобы поддержать атравматичный диагноз реперфузии infarctrelated артерии после фибринолитической терапии (иллюстрация(фигура,число) 11) (233 234 236). Ранний пик CK-MB (12 - 18 часов) предлагает реперфузию. Из-за его кинетики быстрого выпуска миоглобин - также привлекательный маркер для раннего диагноза реперфузии. Изоформы CK-MB - другой серологический кардиальный биомаркер, менее часто используемый для того, чтобы оценить пациентов с STEMI. CK-MB существует только в 1 форме(классе) в миокардиальной ткани, но в различных(других) изоформах (или подформах(подклассах)) в плазме. Абсолютный уровень CKMB2 больше чем 1 U/L или отношение CK-MB2 к CK-MB1 1.5 улучшил чувствительность и специфичность для диагноза ОИМ в течение первых 6 часов по сравнению с обычными пробами для CK-MB (237).

 

 

Иллюстрация(Фигура,Число) 12. Алгоритм для того, чтобы диагностировать рецидивный ОИМ после индекса случай(событие) STEMI. ОИМ = инфаркт миокарда; STEMI = ОИМ ВОЗВЫШЕНИЯ С-; PCI = чрескожное коронарное вмешательство; CABG = хирургия(приемная врача) трансплантата шунта(обхода) коронарной артерии; час = часы; Низ Decomp = hemodynamic декомпенсация; CK-MB = изофермент MB креатинкиназы; ULN = верхний предел нормальных; переподъёмник = повторно увеличенный(поднятый); ЭКГ = электрокардиограмма. * из-за более длительной динамики возвышений после индекса случай(событие) STEMI, диагноз рецидивного ОИМ может быть проблематичным, если кардиальные тропонины используются. Более быстро возрастающий и падающий кардиальный биомаркер, такой как CK-MB предпочтителен.

 

6.2.5.1. Тестирование у кровати на Биомаркеров сыворотки

 

Класс I

1. Хотя переносное место у кровати (пункт(точка) заботы), пробы могут использоваться для качественного исследования наличия повышенного уровня серологического кардиального биомаркера, последующих измерений(размеров) кардиальных уровней биомаркера, должно быть сделано с количественной пробой. (Уровень Признака: B)

2. Для пациентов с возвышением С-на ЭКГ с 12 отведениями и симптомах STEMI, реперфузионная терапия должна быть начата(введена) как можно скорее и не случайна на прикроватной пробе биомаркера. (Уровень Признака: C)

 

Переносные быстрые прикроватные пробы клинически доступны для того, чтобы измерить cTnI, cTnT, миоглобин, и CK-MB, но в общем, прикроватные пробы менее чувствительны(менее быстро реагирующие) и менее точны чем количественные пробы. Маленькие настольные быстрые analyzers также доступны в той же самой цели. Быстрое, высокое напряжение электрофоретическая система доступна для того, чтобы измерить изоформы CK-MB. Контроль выбора времени появления(внешнего вида) положительного прикроватного результата пробы может предоставить клиническим врачам инструмент(метод) для полуколичественной оценки(сметы) серологического кардиального уровня биомаркера в месте у кровати пациента (238). Положительный прикроватный тест должен быть подтвержден обычной количественной пробой. Однако, реперфузионная терапия не должна быть отсрочена, в то время как каждый ждет результатов количественной пробы.

 

6.2.6. Отображения

 

Класс I

1. У пациентов с STEMI должен быть портативный Рентген груди, но это не должно задержать выполнение реперфузионной терапии (если противопоказание подозревается, такие как расслоение аорты). (Уровень Признака: C)

 

2. Исследования(Занятия) отображения, такие как высококачественный портативный Рентген груди, трансторакальная и/или чреспищеводная эхокардиография, и контрастный просмотр КТ груди или магнитный просмотр отображения резонанса должны использоваться для того, чтобы дифференцировать STEMI от расслоения аорты у больных, для кого это различие первоначально неясно. (Уровень Признака:B)

 

Класс IIa Портативная эхокардиография обоснованна разъяснить диагноз STEMI и позволить риск разрыва пациентов с болью в груди, которые представляют ЕД, особенно если диагноз STEMI путают LBBB или стимуляция или если есть подозрение в заднем STEMI с предшествующими депрессиями С-. (См. Секцию 7.6.7, Механические Причины Сердечной недостаточности / Низко-Выходной Синдром). (Уровень Признака: B)

 

Класс III КТ эмиссии Единственного фотона (SPECT) отображение радионуклида не должно быть выполнено, чтобы диагностировать STEMI у больных, для кого диагноз STEMI очевиден на ЭКГ. (Уровень Признака: B)

 

Различные формы(классы) отображения часто используются, чтобы оценить пациентов с симптомами, которые являются суггестивными из ОИМ или острого коронарного синдрома. Кардиальное отображение может иметь ценность в дальнейшем определении причины дискомфорта груди, у больных подозреваемого в наличии ОИМ или нестабильной стенокардии, но чья начальная ЭКГ является нормальной или недиагностической. 2 наиболее изученных метода к настоящему времени были отображение радионуклида и эхокардиография. Прикроватная эхокардиография полезна для диагноза и стратификации риска пациентов боли в груди в ЕД (226). Высококачественная портативная рентгенография грудной клетки, трансторакальная и/или чреспищеводная эхокардиография, и контрастный просмотр КТ груди могут быть полезными для дифференциации ОИМ от расслоения аорты у больных, для кого это различие клинически неясно. Отображение радионуклида SPECT в покое обычно не указывается(не обозначается), чтобы установить(основать) диагноз ОИМ у больных с STEMI, хотя это может предоставить ценную, точную диагностическую и прогностическую информацию у больных, кто представляет ЕД с симптомами, суггестивными из острой кардиальной ишемии и нормальной или недиагностической ЭКГ (239). Во время укрепляющей фазы госпитализации для STEMI отображение SPECT может использоваться, чтобы изучить миокардиальную перфузию и искать сегментальные расстройства LV стенных движений.

 

6.2.7. Общее исследование риска Инструментов(Методов)

 

Исследования Общего Риска обеспечивает возможность объединить различные особенности(характеристики) пациента в единственный(отдельный) счет(ряд), который может передать полную оценку(смету) прогноза пациента по данному промежутку времени. Вне того, чтобы быть информативным о прогнозе, общая ценность этих инструментов(методов) исследования риска состоит в том, что они могут влиять на клинические стратегии. В общем, риск вмешательства должен быть соразмерным с основным риском пациента без вмешательства и ожидаемой выгоды вмешательства. Таким образом, рискованное вмешательство не должно обычно использоваться для очень пациент низко-риска. Ожидаемое увеличение риска, связанного с вмешательством, очень вероятно перевесило бы ожидаемую выгоду. Несколько инструментов(методов) исследования риска были предложены для пациентов с STEMI (240-243). Один такой инструмент(метод) использует клинический и особенности(характеристики) ЭКГ, чтобы предсказать риск летальности для пациента, если и если не относился с фибринолитической терапией, также как риск внутричерепного кровотечения и главное кровотечение. Эта помощь решения предполагает, что у некоторых пациентов с маленькими образованиями инфаркта не может быть существенной выгоды от фибринолитической терапии, особенно те, у кого может быть фактор риска для того, чтобы кровоточить. Эти оценки(сметы) основаны на исследованиях и регистратурах. Использование этой помощи в клинической практике не увеличивало использование фибринолитической терапии повсюду(в целом) (244). Может ли широко распространенное применение этих инструментов(методов) улучшиться, создание решения не ясно. Однако, они обеспечивают оценки(сметы) риска, который может быть полезным в покрое терапии для индивидуальных пациентов. В общем, однако, пациенты, которые дарят(предоставляют) STEMI, требуют оценки для быстрой реперфузионной терапии и лечения с аспирином, бета блокаторами, и ингибиторами АПФа. Однако, любой пациент с риском от вмешательства, которое превышает их сокращение риска STEMI, на среднем числе, добьется большего успеха без того лечения. Эта группа будет вообще включать пациентов с более высоким риском от вмешательства или более низким абсолютным сокращением риска (вообще потому что из низкого абсолютного риска STEMI). Эта проблема(исход) может быть особенно важной для младших(более молодых) пациентов, которые имеют тенденцию иметь более низкий абсолютный риск летальности (245), и для пожилого, кто имеет тенденцию иметь более высокий риск от вмешательств, особенно с уважением(отношением) к фибринолитической терапии (246). Точные оценки(сметы) рисков и льгот полезны, потому что низкий риск STEMI в младших(более молодых) пациентах часто сопровождается более низким риском вмешательств. Напротив, в пожилом более высокий интервенционный риск сопровождается более высоким риском STEMI (и таким образом большим абсолютным сокращением риска с вмешательством) (247). Использование любого инструмента(метода) исследования риска не должно поспособствовать никакой задержке обеспечения чувствительного ко времени(быстро реагирующего ко времени) исследования и стратегий лечения, которых требуют пациенты с STEMI. Дальнейшее исследование необходимо, чтобы определить, как эти инструменты(методы) могут лучше всего поспособствовать оптимизации результатов пациента.

 

6.3. Управление

6.3.1. Обычные Меры

6.3.1.1. Кислород

Класс I Дополнительный кислород должен применяться пациентам с артериальным кислородом desaturation (SaO2 меньше чем 90 %). (Уровень Признака: B),

 

Класс IIa Это обоснованно применить дополнительный кислород всем пациентам с несложным STEMI в течение первых 6 часов. (Уровень Признака: C)

 

Это стало универсальной практикой, чтобы применить кислород, обычно носовыми канюлями, фактически всем пациентам, подозреваемым в наличии острого дискомфорта груди ишемического типа, хотя не известно, ограничивает ли эта терапия миокардиальное повреждение или уменьшает(вправляет) осложненное течение или летальность. Если кислородная насыщенность, контролирующая, используется, терапия с дополнительным кислородом указывается(обозначается), если насыщенность составляет меньше чем 90 %. Экспериментальные результаты указывают(обозначают), что дыхательный кислород может ограничить ишемическую миокардиальную рану (248), и есть признак, что кислородное назначение(воздействие) уменьшает(вправляет) возвышение СЕГМЕНТА С-(249). Объяснение для использования кислорода основано на наблюдении, что даже с несложным ОИМ, некоторые пациенты являются скромно гипоксемическими первоначально, по-видимому из-за несоответствия перфузии вентиляции и чрезмерной воды легкого (250). У больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, легочным отеком, или механическим осложнением STEMI, значительная пониженная кислотность не может быть исправлена с одним только дополнительным кислородом. Непрерывное приточно-вытяжное дыхание или эндотрахеальное зондирование и искусственная вентиляция легких могут требоваться в таких случаях (251). Для пациентов без осложнений лишнее назначение(воздействие) кислорода может привести к системной вазоконстрикции, и высокие скорости потока могут быть вредными для пациентов с хронической препятствующей прохождению болезнью дыхательных путей. В отсутствии убедительного свидетельства для установленной выгоды в несложных случаях, и ввиду ее расхода, кажется, есть небольшое оправдание за то, чтобы продолжить ее обычное использование вне 6 часов. 6.3.1.2. Класс I Нитроглицерина

1. Пациенты с продолжающимся ишемическим дискомфортом должны получить подъязычный нитроглицерин (0.4 мг) каждые 5 минут для в общей сложности 3 доз, после которых исследование должно быть сделано о потребности во внутривенном нитроглицерине. (Уровень Признака: C)

2. Внутривенный нитроглицерин указывается(обозначается) для облегчения продолжающегося ишемического дискомфорта, контроля(управления) артериальной гипертензии, или управления легочным скоплением. (Уровень Признака: C)

 

Класс III 1. Нитраты не должны применяться пациентам с систолическим кровяным давлением меньше чем 90 мм рт.ст. или больше чем или равные на 30 мм рт.ст. ниже начальной, тяжелой брадикардии (меньше чем 50 ударов в минуту [bpm]), тахикардия (больше чем 100 bpm), или подозревали образование инфаркта RV. (Уровень Признака: C)

2. Нитраты не должны применяться пациентам, которые получили ингибитор фосфодиэстеразы для эректильной дисфункции в течение прошлых 24 часов (48 часов для tadalafil). (Уровень Признака: B),

 

физиологические эффекты нитратов включают конечно-диастолическое давление ослабления(вправления) и постнагрузку через периферическое артериальное и венозное расширение, расслабление эпикардиальных коронарных артерий, чтобы улучшить коронарный поток, и расширение коллатерального сосуда, потенциально создавая более благоприятное подэндокардиальное к эпикардиальному потоку отношение (252-254). Сосудорасширение коронарных артерий, особенно в или смежный с участками(сайтами) недавнего разрушения бляшки, может быть особенно полезным для пациента с острым образованием инфаркта. У вызванной нитратом вазодилятации может также быть специфическая полезность в тех редких пациентах с коронарным спазмом, представляющим как STEMI. Результаты клинического испытания предложили только скромную выгоду от нитроглицерина, используемого остро в STEMI, и продолжились впоследствии. Объединенный анализ больше чем 80 000 пациентов относился с подобными нитрату приготовлениями внутривенно, или перорально в 22 исследованиях показал(раскрыл) смертность 7.7 % в группе контроля(управления), которая была уменьшена(вправлена) до 7.4 % в группе нитрата. Эти данные совместимы с возможным маленьким эффектом лечения нитратов на летальности таким образом, что 3 - 4 меньше смертельных случаев встречалось бы для каждых 1000 пациентов, лечивших (152). Нитроглицерин может применяться, чтобы уменьшить(освободить) ишемическую боль и ясно указывается(обозначается) как сосудорасширяющее средство у больных с STEMI, связанным с LV отказами(неудачами). Нитратов во всех формах(классах) нужно избежать у больных с начальными систолическими кровяными давлениями меньше чем 90 мм рт.ст. или больше чем или равные на 30 мм рт.ст. ниже начальной, отмеченной брадикардии или тахикардии (256), или известное или подозреваемое образование инфаркта RV. Пациенты с образованием инфаркта RV особенно зависят от адекватного конечно-диастолического давления RV, чтобы поддержать(обслужить) кардиальную мощность и могут испытать глубокую гипотензию во время назначения(воздействия) нитратов (257). Ингибиторы фосфодиэстеразы придают силу гипотензивным эффектам нитратов из-за их механизма действия на выпуск оксида азота и увеличение циклического гуанозинового монофосфата (258). Поэтому, это - полезная клиническая практика, чтобы установить, использовались ли такие средства(агенты), и нитраты не должны применяться пациентам, которые получили ингибитор фосфодиэстеразы для эректильной дисфункции за предшествующие 24 часа (48 часов для tadalafil). Нитроглицерин обычно дается подязычно в дозах 0.4 мг, когда пациенты дарят(предоставляют) STEMI. Артериальное давление может уменьшиться(снизиться) круто из-за ограниченного контроля(управления) начальной дозы и нормы(разряда) поглощения. Внутривенное вливание нитроглицерина позволяет клиническим врачам титровать терапию в реакции на кровяное давление пациента. Auseful внутривенный режим нитроглицерина использует начальную скорость введения лекарственного средства 5 - 10 mcg в минуту с увеличениями 5 - 20 mcg в минуту до симптомов, уменьшаются(освобождаются) или означают, что внутриартериальное кровяное давление уменьшается(вправляется) 10 % его начального уровня в нормотензивных пациентах и на 30 % для гипертензивных пациентов, но ни в каком случае ниже систолического давления 90 мм рт.ст. или снижения(капли), больше чем на 30 мм рт.ст. ниже начальный. Ввиду их крайних льгот лечения не должны использоваться нитраты, если гипотензия ограничивает назначение(воздействие) бета блокаторов, у которых есть более сильные благотворные влияния.

 

6.3.1.3. Сульфат Морфия

Класс I Аналгезии (2 - 4 мг IV с приращениями 2 - 8 мг, IV повторенных в 5-к 15-минутным интервалам), является аналгезирующим средством выбора для устранения боли, связанного с STEMI. (Уровень Признака: C),

 

 облегчение Боли - важный элемент в раннем управлении пациентом с STEMI. Есть тенденция пациентам заниженной дозы с STEMI из-за желания оценить реакцию на антиишемическую или реперфузионную терапию. Этого нужно избежать, потому что у пациентов с STEMI есть гиперадренергическое состояние особенно рано после начала коронарной окклюзии. Наоборот, нельзя предположить, что решение(разрешение) дискомфорта после назначения(воздействия) аналгезирующих средств указывает(обозначает), что реперфузия встречалась (см. Секцию 6.3.1.6.3.7 для дальнейшего обсуждения). Боль, которая обычно тяжела в острой фазе случая(события), способствует увеличенной симпатической активности. Управление болью должно быть направлено к острому облегчению симптомов продолжающейся миокардиальной ишемии и некроза и к общему облегчению беспокойства и чувства страха, последний которого может усилить восприятие боли. Выбросы катехоламинов были вовлечены как наличие роли в растрескивающейся бляшке и распространение тромба и в ослаблении(вправлении) порога для желудочкового приобретения волокнистой структуры (259). Поскольку боль STEMI связывается с продолжающейся ишемией, вмешательства, которые повреждают(вызывают) кислородные отношения заказа на поставку (то есть, или увеличивающий поставку или уменьшающий требование(спрос)) могут уменьшить боль STEMI (260). Контроль(Управление) кардиальной боли типично(, как правило,) достигается с комбинацией нитратов, опиатных болеутоляющих средств(агентов), кислорода, и бета-адренергических блокаторов. Лечение с этими средствами(агентами) простирается от ЕД на отделение интенсивной терапии. Важное рассмотрение(соображение), когда использование внутривенных нитратов не должно понизить кровяное давление к уровню, который устранил бы адекватную дозировку сульфата морфия для контроля(управления) боли. Сульфат морфия остается болеутоляющим средством(агентом) выбора для управления болью, связанной с STEMI, кроме в зарегистрированных(задокументированных) случаях чувствительности морфия. Доза, требуемая для адекватного облегчения боли, изменяется относительно возраста и размера тела, так же как давления крови и частоты сердечных сокращений. Сокращение беспокойства, вторичное к назначению(воздействию) морфия, уменьшает(вправляет) неугомонность пациента и активность автономной нервной системы, с последовательным сокращением метаболических требований сердца. Назначение(Воздействие) морфия для пациентов с легочным отеком ясно полезно и может вызвать периферическое артериальное и венозное расширение, уменьшая(вправляя) работу дыхания и замедления частоты сердечных сокращений, вторичной к объединенному(комбинированному) изъятию симпатического тона и увеличению вагусного тона (259 260). Побочные эффекты назначения(воздействия) морфия, такие как гипотензия могут быть минимизированы при соблюдении пациента лежа на спине и при подъеме нижних конечностей, если систолическое давление понижается, систолический, принимающий(предполагающий) легочный отек на 100 мм рт.ст. не присутствует. Сопутствующее использование атропина в 0.5-к дозам на 1.5 мг внутривенно может быть полезным в ослаблении(вправлении) чрезмерных вагомиметических эффектов морфия, если значительная брадикардия или гипотензия встречаются. Хотя угнетение дыхания относительно редко, дыхание пациентов должно быть проверено, особенно поскольку их сердечно-сосудистый статус улучшается. Наркотик, полностью изменяющий налоксон средства(агента), 0.1 к 0.2 мг внутривенно, может быть дан первоначально если указано(обозначено) и повторено после 15 минут в случае необходимости. Тошнота и рвота как возможные побочные эффекты  больших доз морфия могут лечиться с phenothiazine (260). См. “Стационарное Управление” (Секция 7.2.4) для дополнительного обсуждения аналгезии.

 

6.3.1.4. Аспирин

 

Класс I Аспирина должны жевать пациенты, которые не приняли аспирин перед представлением с STEMI. Начальная доза должна быть: 162 мг (Уровень Признака: A) к 325 мг (Уровень Признака: C).

 

Хотя некоторые исследования использовали тонкокишечно покрытый аспирин для дозирования начальной буквы, более быстрое щечное поглощение встречается с не тонкокишечные покрытые формулировки аспирина. В дозе 162 мг или больше, аспирин оказывает быстрое клиническое антитромбическое влияние, вызванное непосредственным(немедленным) и субтотальным торможением(запрещением) тромбоксана продукция A2. Второе Международное Исследование Выживания Инфаркта (ISIS 2) показало окончательно эффективность одного только аспирина для лечения развития ОИМ, с абсолютным различием риска в 35-дневной летальности от 2.4 % (относительное сокращение риска [RRR] 23 %) (261). Когда аспирин был объединен с streptokinase, абсолютное различие риска в летальности составляло 5.2 % (RRR 42 %). Метаанализ продемонстрировал, что аспирин уменьшил(вправил) коронарную переокклюзию и рецидивные ишемические события после фибринолитической терапии или с streptokinase или с alteplase (262). Соответственно, аспирин теперь является частью раннего управления всеми пациентами с подозреваемым STEMI и должен быть дан быстро, конечно в течение первых 24 часов, в дозе между 162 и 325 мг и продолжен неопределенно в суточной дозе 75 - 162 мг (263). Хотя некоторые исследования использовали entericcoated аспирин для дозирования начальной буквы, более быстрое щечное поглощение встречается с не тонкокишечные покрытые формулировки (264). В отличие от фибринолитических средств(агентов), есть небольшой признак для эффекта с временной зависимостью аспирина на ранней летальности. Однако, данные действительно поддерживают утверждение, что chewable аспирин поглощается более быстро чем один глотавший в ранние часы после образования инфаркта, особенно после опиатной терапии. Использованию аспирина служат противопоказанием в тех с аллергией к эфиру салициловой кислоты. Свечи аспирина (300 мг) могут использоваться безопасно и являются рекомендуемым путем назначения(воздействия) для пациентов с тяжелой тошнотой и рвотой или известными верхне-желудочно-кишечными нарушениями. У больных с истинной аллергией аспирина (крапивница, носовые полипы, бронхоспазм, или анафилаксия), clopidogrel или ticlopidine можно заменить.

 

6.3.1.5. Бета блокаторы

 

Класс I Устная терапия бета-блокатора должен применяться быстро тем пациентам без противопоказания, независимо от сопутствующей фибринолитической терапии или работы(выполнения) первичного PCI. (Уровень Признака: A),

 

Класс IIa Это обоснованно применить IV бета блокаторы быстро пациентам STEMI без contraindica

tions, особенно если тахиаритмия или артериальная гипертензия присутствуют. (Уровень Признака: B)

 

В течение первых нескольких часов после того, как начало STEMI, betablocking средства(агенты) может уменьшить миокардиальное кислородное требование(спрос) при ослаблении(вправлении) частоты сердечных сокращений, системного артериального давления, и миокардиальной сократимости. Кроме того, продление диастолы, вызванной сокращением частоты сердечных сокращений, может увеличить перфузию к ишемическому миокарду, особенно подэндокард. Как результат, непосредственная(немедленная) терапия бета-блокатора, кажется, уменьшает(вправляет) 1) величину образования инфаркта и уровень связанных осложнений у субъектов, не получающих сопутствующую фибринолитическую терапию, 2) норма(разряд) переобразования инфаркта, у больных получающего фибринолитическую терапию, и 3) частота опасных для жизни желудочковых тахиаритмий. У больных получая фибринолитическую терапию, внутривенно применяемые бета-блокирующие агенты проявляют скромно благоприятное влияние на размер инфаркта (265). Большие ранние исследования предложили выгоду летальности также. В ISIS 1 (266), больше чем 16 000 пациентов с подозреваемым ОИМ были зарегистрированы в течение 12 часов после начала симптомов; непосредственный(немедленный) atenolol, 5 - 10 мг IV, сопровождаемый устным atenolol, 100 мг ежедневно, уменьшил(вправил) 7-дневную летальность от 4.3 % до 3.7 % (p меньше чем 0.02; 6 жизней, спасенных в 1000 лечивший). Различие летальности между теми, которые получают и не получают atenolol, было очевидно к концу дня 1 и было выдержано(поддержано) впоследствии. В Метопрололе В Остром Инфаркте миокарда (МАЙАМИ) исследование (267), больше чем 5700 субъектам с развивающимся ОИМ рандомизированно(беспорядочно) поручили получить плацебо или метопролол, до 15 мг IV в 3 разделенных дозах, сопровождаемых на 50 мг перорально каждые 6 часов в течение 48 часов и затем 100 мг дважды(вдвое) в день после того. Пятнадцатидневная летальность была уменьшена(вправлена) с метопрололом от 4.9 % до 4.3 %. Как в ISIS 1, различие летальности между тем данным плацебо и те, которые получают метопролол, были очевидны к концу дня 1, после которого это было выдержано(поддержано). У субъектов, получающих сопутствующую фибринолитическую терапию, внутривенно применяемые препараты бета-блокирования уменьшают уровень последующего неокончательного переобразования инфаркта и рецидивной ишемии. Кроме того, они могут уменьшить(вправить) летальность если дано особенно рано (то есть, в течение 2 часов) после начала симптомов. В Тромболизисе В Фазе Инфаркта миокарда (TIMI-) исследование (268), в котором все пациенты получили IV alteplase, рандомизированно(беспорядочно) назначенные получить метопролол, у 15 мг IV, сопровождаемый устным метопрололом, 50 мг дважды(вдвое) в день в течение 1 дня и затем 100 мг дважды(вдвое) в день после того, был уменьшенный уровень последующего неокончательного переобразования инфаркта и рецидивной ишемии по сравнению с начатыми на устном метопрололе спустя 6 дней после острого случая(события). Среди лечивших особенно рано (то есть, в течение 2 часов после начала симптома), сложный конечный результат, смерть или переобразование инфаркта, встречался менее часто в данных непосредственному(немедленному) IV метопролол чем в тех, кто не получал это. Льготы режима рано IV использование бета блокаторов в фибринолитическую эру были вызваны 2 позже рандомизированными исследованиями IV бета-блокады (269 270) и почтой(должностью) hoc анализ использования atenolol в исследовании УДОВОЛЬСТВИЯ-I (271). Последующий систематический обзор ранней терапии бета-блокатора в STEMI не нашел значительного сокращения летальности (67). Поэтому, данные по раннему использованию внутривенной бета-блокады в STEMI являются неокончательными, и структуры использования изменяются. Бета блокаторы не должны применяться пациентам с STEMI, преципитируемым использованием кокаина из-за риска усиливания коронарного спазма (272). Если IV бета-блокируют, вызывает неблагоприятный эффект, такой как предсердно-желудочковый (AV) блок, чрезмерная брадикардия, или гипотензия, условие(состояние) быстро полностью изменяется вливанием бетаадреномиметика (то есть, изопротеренол 1 - 5 mcg/минут). Наличие умеренных LV отказов(неудач) рано в ходе STEMI должны устранить использование ранних, IV бета-блокируют, пока сердечная недостаточность не была компенсирована, но является сильным показанием для устного использования бета-блокады перед выделением от больницы. Следующее - относительные противопоказания к терапии бета-блокатора: частота сердечных сокращений меньше чем 60 bpm, систолическое артериальное давление меньше чем 100 мм рт.ст., уменьшается или тяжелый LV отказов(неудач), симптомы периферической недостаточной перфузии, шока, интервал связи с общественностью, больше чем 0.24 вторых, вторых или блока AV третьей степени, активная астма, или реактивная болезнь дыхательных путей. Рандомизированные исследования терапии бета-блокатора у больных с STEMI, переносящим PCI без фибринолитической терапии, не были выполнены. Однако, это кажется обоснованной надвигающейся дальнейшей информацией, чтобы экстраполировать данные от тех, которые получают другую форму(класс) реваскуляризации, фибринолитической терапии, к населению PCI. Более современный КОЗЕРОГ (Выживание Постинфаркта Carvedilol Оценка, Которой управляют) исследование (273), который включает пациентов, переносящих или форму(класс) реваскуляризации, подтверждает льготы терапии бета-блокатора у больных с переходным или длительным постобразованием инфаркта LV дисфункций.

 

6.3.1.6. Реперфузия

 

6.3.1.6.1. ОБЩИЙ ПОНЯТИЙ(КОНЦЕПЦИЙ)

 

Класс I Все пациенты STEMI должны перенести быструю оценку для реперфузионной терапии и осуществлять реперфузионную стратегию быстро после контакта с медицинской системой. (Уровень Признака: A),

 

Хотя быстрая непосредственная(самопроизвольная) реперфузия артерии инфаркта может встречаться, в большинстве пациентов, есть постоянная окклюзия артерии инфаркта за первые 6 - 12 часов, в то время как поврежденная миокардиальная зона переносит некроз. Быстрое и полное восстановление потока в артерии инфаркта может быть достигнуто фармакологическими средствами (фибринолиз), PCI (пластическая операция на сосудах воздушного шара с или без развертывания интракоронарного стента под поддержкой фармакологических мер, чтобы предотвратить тромбоз), или хирургические меры (иллюстрация(фигура,число) 3) (24-40). Несмотря на обширное выздоровление интраоперационного сохранения с кардиоплегией и гипотермией и в многочисленных хирургических методах, это не logistically возможный, чтобы обеспечить хирургическую реперфузию своевременным способом, и поэтому пациенты с STEMI, которые являются кандидатами на реперфузию обычно, получают или фибринолиз или основанное на зонде(катетере) лечение.

   Признак существует, что быстрое восстановление потока в затрудненной артерии инфаркта после начала симптомов в пациентах с STEMI - ключевой определяющий фактор коротких - и долгосрочные результаты независимо от того, достигается ли реперфузия фибринолизом или PCI (24 274 275). Как обсуждено ранее (Секция 4.1), усилия должны быть предприняты, чтобы сократить время от узнавания симптомов пациентом, чтобы связаться с медицинской системой. Все источники здравоохранения, заботящиеся для пациентов с STEMI от пункта(точки) входа в медицинскую систему, должны признать потребность в быстрой сортировке и выполнении заботы(осторожности) в моде, аналогичной обработке травмированных пациентов. При рассмотрении рекомендаций для своевременной реперфузии пациентов с STEMI Комитет по Письму рассмотрел данные от клинических испытаний, сосредотачивая особое внимание на критериях регистрации для выбора пациентов для рандомизации, фактические времена сообщили в сообщении об исследовании, а не просто допустимом окне, определенном в протоколе исследования, эффекте лечения реперфузионной стратегии на индивидуальных компонентах сложного первичного конечного результата (например, летальность, рецидивное неокончательное образование инфаркта), вспомогательные методы лечения (например, антитромбин и средства(агенты) антитромбоцита), и внутренняя поверхность между фибринолизом и направлением к врачу специалисту для вазографии и реваскуляризации. Когда доступно, данные от регистратур были также рассмотрены, чтобы оценить generalizability наблюдений от клинических испытаний реперфузии к обычной практике. Несмотря на богатство сообщений относительно реперфузии для STEMI, не возможно произвести простой алгоритм, данный гетерогенность профилей пациента и пригодность(наличие) ресурсов(средств) в различных клинических параметрах настройки(окружении) неоднократно дня. Эта секция вводит рекомендации для агрессивной попытки минимизировать время от входа в медицинскую систему к выполнению реперфузионной стратегии, используя понятие(концепцию) медицинских целей системы. Более детальное обсуждение этих целей и проблем(исходов), которые рассмотрят в отборе типа реперфузионной терапии, может быть найдено в Секции 6.3.1.6.2, сопровождаться обсуждением доступных ресурсов(средств) в Секции 6.3.1.6.2.1. Медицинская цель системы состоит в том, чтобы облегчить(способствовать) быстрое узнавание и лечение пациентов с STEMI таким образом, что дверь к игле (или медицинский контакт к игле) время для инициирования фибринолитической терапии может быть достигнуто в течение 30 минут или что дверь к воздушному шару (или медицинский контакт к воздушному шару) время для PCI может быть сохранена(соблюдается) менее чем 90 минут. Эти цели не могут быть важными для пациентов с адекватной причиной для задержки, таковы как неуверенность о диагнозе (особенно для использования фибринолитической терапии), потребность в оценке и лечении других опасных для жизни условий(состояний) (например, дыхательный отказ(неудача)), или задержки, связанные с информированным выбором пациента, которые имеют больше времени, чтобы рассмотреть решение. В отсутствии таких типов обстоятельств акцент идет(горит), имея систему на месте таким образом это, когда пациент с подарками STEMI для медицинского обслуживания, реперфузионная терапия может быть предоставлена как только возможно в пределах этих периодов времени. Поскольку там, как полагают, не пороговый эффект в пользу более коротких времен к реперфузии, эти цели не должны быть поняты как "идеальные" времена а скорее самые долгие времена, которые нужно считать приемлемыми. Системы, которые в состоянии достигнуть даже должны быть поощрены более быстрые времена для пациентов. Кроме того, эта цель не должна быть воспринята как средний стандарт работы(выполнения), но как цель, которую ранняя система лечения в каждой больнице должна искать для каждого адекватного пациента. Критически важная цель реперфузии состоит в том, чтобы восстановить поток в артерии инфаркта так быстро и настолько полностью насколько возможно, но окончательная цель реперфузии в STEMI состоит в том, чтобы улучшить миокардиальную перфузию в зоне инфаркта. Несмотря на адекватное восстановление потока в эпикардиальной артерии инфаркта, перфузия зоны инфаркта может все еще поставиться под угрозу комбинацией капиллярного повреждения и реперфузионной раны (276-278). Капиллярное повреждение встречается как следствие расположенной вниз по течению эмболизации микроэмболов тромбоцита и тромбов, сопровождаемых выпуском веществ(сущностей) от активизированных тромбоцитов, которые вызывают окклюзию или спазм в микроциркуляторном русле. Реперфузионные результаты раны в клеточном отеке, выделите радикальное формирование, перегрузку кальция, и акселерацию(учащение) апоптотического процесса. Активация цитокина в зоне инфаркта приводит к накоплению нейтрофила и воспалительным медиаторам, которые способствуют ране ткани. Таким образом, строительство(сооружение) идеального реперфузионного режима в пациентах с STEMI не только должно сосредоточиться на первичных средствах восстановления потока в эпикардиальной артерии инфаркта (фармакологический или основанный на зонде(катетере)), но должно также включать добавочное и вспомогательное лечение, которое минимизирует количество капиллярного повреждения и защищает подвергнутую опасности миокардиальную зону инфаркта, которая содержит ячейки(клетки) в различных стадиях(сценах) ишемии, некроза, и апоптоза (279 280). Комитет по Письму подтверждает дальнейшее исследование, чтобы идентифицировать оптимальные стратегии для того, чтобы достигнуть этих целей.

 

6.3.1.6.2. ВЫБОР РЕПЕРФУЗИОННОЙ СТРАТЕГИИ.

Литература обеспечивает очень убедительные доказательства, что среди пациентов с подозреваемым STEMI и без противопоказаний, быстрое использование реперфузионной терапии связывается с улучшенным выживанием (156). Несмотря на такие убедительные доказательства, исследования(занятия) продолжают указывать(обозначать), что реперфузионная терапия недостаточно используется и часто не применяется вскоре после представления (281-283). Нерешительность о выборе реперфузионной терапии не должна удержать врачей от использования этих стратегий или задержать их в применении терапии. Есть противоречие, о котором форма(класс) реперфузионной терапии выше в различных клинических параметрах настройки(окружении). Часть неуверенности происходит из непрерывного введения новых средств(агентов), устройств, и стратегий, которые быстро делают предыдущие исследования(занятия) менее относившимися к современной практике. С фармакологическими реперфузионными методами лечения есть новые средства(агенты), дозируя режимы, добавочное лечение, и объединенные стратегии с процедурами, которые находятся в непрерывном процессе обработки и оценки. Точно так же с основанными на зонде(катетере) подходами, есть новые устройства, добавочные методы лечения, технологии, и объединенные стратегии с лекарствами, которые вводятся и оцениваются. Как результат, основа признака относительно лучшего подхода к реперфузионной терапии является весьма динамичной. Несколько проблем(исходов) нужно рассмотреть в отборе типа реперфузионной терапии, как обсуждено ниже. Время От Начала Симптомов. Время от начала симптомов к фибринолитической терапии - важный показатель размера ОИМ и результата пациента (284). Эффективность фибринолитических средств(агентов) в разложении тромба уменьшается с проходом времени (279). Фибринолитическая терапия, применяемая в течение первых 2 часов (особенно первый час), может случайно прервать ОИМ и резко уменьшает(вправляет) летальность (иллюстрация(фигура,число) 13) (156 159). Национальная Рабочая группа Тревоги Сердечного приступа (179) рекомендует, чтобы ЕД стремились достигнуть 30-минутного дверного-toneedle времени, чтобы минимизировать задержки лечения. Догоспитальный фибринолиз уменьшает(вправляет) задержки лечения на 1 час и уменьшает(вправляет) летальность на 17 % (285). Количество миокарда в опасности, наличия коллатерального кровотока, и продолжительности коронарной окклюзии - главные определяющие факторы миокардиального размера инфаркта (286-289). В моделях животных (18), окклюзии, сохраняющиеся больше чем 30 минут, производят myonecrosis. Реперфузия в 90 минут спасает приблизительно половину миокарда в опасности. Миокардиальное спасение минимально после 4 - 6 часов ишемии, если ишемическое предсоздание условий и/или коллатеральный поток не изменили переднюю сторону волны некроза. Уменьшение с временной зависимостью в эффективности фибринолитической терапии может также поспособствовать более высокой смертности в пациентах с более длинной продолжительностью симптома (279). Напротив, способность произвести проходимую артерию инфаркта намного меньше зависит от продолжительности симптома, у больных переносящей PCI. Несколько сообщений не требуют никакого влияния временной задержки на нормах(разрядах) летальности, когда PCI выполняется после 2 - 3 часов продолжительности симптома (290 291). Одно исследование предполагает, что время к PCI только важно для пациентов, дарящих(предоставляющих) шок (292). Другой показал, что время было связано с результатом в более высоком риске, но не пациентах более низкого риска (293). Наоборот, другие сообщили об увеличивающихся показателях летальности с увеличивающимися временами двери к воздушному шару (294 295). Важно, после подстройки к начальным особенностям(характеристикам), время от начала симптома до наполнения воздушного шара значительно коррелируется с летальностью 1-лет, у больных переносящей первичный PCI для STEMI (относительный риск [RR] равняется 1.08 для каждой 30-минутной задержки от начала симптома до наполнения воздушного шара, p равняется 0.04) (275,275a). Интересно, хотя CAPTIM (173) и ПРАГА 2 (177) исследования(занятия) сделали различные(другие) выводы о полном превосходстве PCI по фибринолизу, важные наблюдения были сделаны в субпопуляции пациентов, представляющих очень рано после начала симптомов. В субпопуляции пациентов, представляющих в течение 3 часов после начала симптомов в ПРАГЕ 2, летальность была эквивалентна в лечивших с streptokinase и переданных(перемещенных) с PCI (177). Пациенты, лечившие в течение 2 часов после начала симптома в CAPTIM, улучшили результаты с догоспитальным активатором плазминогена ткани (tPA) против передачи(перемещения) для PCI (176). (См. Секцию 6.3.1.6.2.1.), также возможно, что исследования времени к лечению путали другие переменные (293 296). Во-первых, выше рискните сообщением пациентов позже больнице, и может ответить лучше на PCI чем фибринолитическим средствам(агентам). Во-вторых, короче doorto-времена воздушного шара может быть заместитель по лучшему качеству заботы(осторожности) и прилипания руководящим принципам лечения. Целевая группа на Управлении Острым Инфарктом миокарда европейского Общества Кардиологии (297) и этот Комитет оба рекомендует цели медицинский контакт – или время двери к воздушному шару меньше чем 90 минут. Риск STEMI. Несколько моделей были развиты, которые помогают клиническим врачам в оценке риска летальности у больных с STEMI (240-242 298 299). Хотя эти модели изменяются несколько по факторам, загруженным в инструмент(метод) прогноза риска, и также изменяются относительно статистических мер их отличительной власти(мощи) (например, C статистическая величина), все модели предоставляют клиническим врачам средство оценить континуум риска от STEMI. Ни одна из моделей не была проверена преспективно рандомизирующими пациентами к реперфузионной стратегии, основанной на предполагаемой летальности при представлении. Ретроспективные исследования действительно предполагают, что абсолютное различие в летальности в 30 дней между PCI и фибринолизом увеличивается в пользу PCI как предполагаемый риск летальности с увеличениями фибринолиза (300).

 

Наоборот, как предполагаемая выгода летальности с уменьшениями фибринолиза, абсолютная выгода летальности уменьшений PCI, с equipoise, появляющимся (то есть, подобные 30-дневные нормы(разряды) летальности), когда предполагаемая летальность с фибринолизом составляет приблизительно 2 % к 3 % (300). Когда предполагаемая летальность с фибринолизом чрезвычайно высока, как имеет место у больных с кардиогенным шоком, убедительное свидетельство существует, который одобряет стратегию PCI. Исследование ШОКА (мы ДОЛЖНЫ на стадии становления повторно васкуляризировать Закрытые Коронаротромбозы для кардиогенного шока?) продемонстрированный, что у пациентов с кардиогенным шоком есть лучшее 1-летнее выживание, если они перенесли рано коронарную реваскуляризацию (184). В 1 год у пациентов в ранней группе реваскуляризации была смертность 53 % по сравнению с 66 % для группы, у которой была начальная медицинская стабилизация, сопровождаемая никакой или последней реваскуляризацией (184 301). Наблюдательные данные от NRMI предлагают превосходство PCI по фибринолизу для пациентов с классом Killip, больше чем или равный (302). Риск Кровотечения. Выбор реперфузионной терапии также вызван(поврежден) риском пациента кровотечения. Когда оба типа реперфузии доступны, чем выше риск пациента кровотечения с фибринолитической терапией, тем более настоятельно решение должно одобрить PCI. Если PCI недоступен, то выгода фармакологической реперфузионной терапии должна быть уравновешена(сбалансирована) против риска. Анализ решения предложил, чтобы фибринолитическая терапия не была одобрена против никакого реперфузионного лечения, пока риск опасного для жизни не кровоточит, превышает 4 % в старших пациентах, у которых есть профиль риска, подобный тем в рандомизированных исследованиях классика(классического произведения) фибринолитической терапии (247). Показатели риска для того, чтобы кровоточить после фибринолитической терапии учитывают вычисление этого риска (246). Поскольку они получены из менее ограниченных групп, показатели, которые являются большинством generalizable, являются полученными из наблюдательных исследований(занятий) (246). Время, Необходимое для Транспорта(Транспортировки) к Квалифицированной Лаборатории PCI. Пригодность(Наличие) оперативных услуг(комплексов) кардиологии - ключевой определяющий фактор того, может ли PCI быть предоставлен. Для услуг(комплексов), которые могут предложить PCI, литература предполагает, что этот подход превосходит фармакологическую реперфузию (303). Исследования, сравнивающие фармакологические и стратегии PCI, однако, проводились перед появлением более свежих фармакологических и стратегий PCI. Когда сложный конечный результат смерти, неокончательного рецидивного ОИМ, или инсульта(удара) проанализирован, большую часть превосходства стратегии PCI ведет(везет) сокращение нормы(разряда) неокончательного рецидивного ОИМ (иллюстрация(фигура,число) 14) (40). Норма(Разряд) неокончательного рецидивного ОИМ может влияться и добавочной терапией, используемой (иллюстрация(фигура,число) 3) (24-40) и пропорцией пациентов, которые отнесены(переданы) для PCI, когда начальная попытка фибринолиза терпит неудачу, или миокардиальная ишемия рецидивирует после первоначально успешной фармакологической реперфузии (иллюстрация(фигура,число) 14) (155). Случай и местоположение лаборатории PCI также играют роль в выборе терапии. Исследования были выполнены в центрах с высококвалифицированными командами, и их результаты, возможно, не generalizable ко всем лабораториям PCI по всей стране. Не все лаборатории могут обеспечить быстрый, высококачественный первичный PCI. Даже центры с оперативными услугами(комплексами) кардиологии, возможно, не в состоянии обеспечить

укомплектование персоналом требуемого для 24-часового охвата лаборатории катетеризации. Несмотря на укомплектование персоналом пригодности(наличия), объем(том) случаев в лаборатории может быть недостаточным для команды, чтобы приобрести и поддержать(обслужить) навыки, требуемые для быстрых реперфузионных стратегий PCI. Исследование от NRMI занималось расследованиями, эффект объема(тома) на результатах пациентов относился с PCI против фармакологических реперфузионных стратегий (303). Они изучили 446 предназначенных для интенсивной терапии больниц, с 112 отнесенный(классифицированный) как низко-объем(том) (меньше чем или равный 16 процедурам), 223 как intermediatevolume (17 - 48 процедур), и 111 как большой объем (49 или больше процедур) основанный на их ежегодном первичном объеме(томе) пластической операции на сосудах. Они сообщили, что пациенты госпитализировали в средне-, и у центров большого объема была более низкая летальность с реперфузией PCI, тогда как в центрах низко-объема(тома), между 2 реперфузионными стратегиями не было никакого значительного различия. В другой статье(изделии) от исследователей NRMI объем(том) первичных процедур PCI, но не фармакологическое лечение, был обратно пропорционально связан со смертностью для пациентов с STEMI (304). Решение должно быть принято, когда пациент STEMI представляет центру без оперативных услуг(комплексов) кардиологии. Фибринолитическая терапия может вообще быть предоставлена скорее чем первичный PCI (иллюстрация(фигура,число) 7) (180). Как временная задержка для того, чтобы выполнить увеличения PCI, выгода летальности связалась с быстро выполненным первичным PCI по уменьшениям фибринолиза (305). По сравнению с определенным для фибрина литическим средством(агентом) стратегия PCI, возможно, не уменьшает(вправляет) летальность, когда задержка, больше чем 60 минут, ожидается против непосредственного(немедленного) назначения(воздействия) литического (иллюстрация(фигура,число) 15) (305). Баланс риска/выгоды между передачей(перемещением) пациентов для PCI и более непосредственным(более немедленным) лечением с фибринолитической терапией остается сомнительным. Исследование DANAMI-2 (ДАТСКОЕ исследование в Остром Инфаркте миокарда), проводимый в Дании, нашло, что у пациентов, лечивших в услугах(комплексах) без оперативных способностей кардиологии, были лучшие сложные результаты с передачей(перемещением) для PCI в течение 2 часов после представления чем с фармакологическим реперфузионным лечением в местной больнице (306). Могли ли бы эти результаты копироваться, в другом месте не известен. Альтернатива, чтобы перейти для больниц без локальной кардиальной хирургии(приемной врача), чтобы развить способность обеспечить первичную механическую реперфузионную терапию. Исследование Aversano и коллегами с 11 больницами в Массачусетсе и Мэриленде предположило, что этот подход может улучшить результаты (307). Можно ожидать, однако, что только ограниченное количество(номер) больниц могло развить такую программу, и это должно все же быть определено, был ли бы определенный объем(том) случаев необходим, чтобы поддержать(обслужить) эффективность обслуживания(службы). Экономические применения расширения количества(номера) PCI-способных центров, которые в состоянии поддержать(обслужить) инвентарь необходимых зондов(катетеров) и других устройств и обеспечить охват 24-часов, 7 дней в неделю, заслуживают дальнейшей оценки от перспектив индивидуальных учреждений и общей системы родоразрешения здравоохранения. См. дополнительное обсуждение в Секции 6.3.1.6.2.1. Учитывая текущую литературу, не возможно сказать окончательно, что специфический реперфузионный подход выше ко всем пациентам, во всех клинических параметрах настройки(окружении), в течение дня (173,176,177) (Danchin N; устное представление, американская Сердечная Ассоциация 2003 Ежегодные Научные Процедуры, Орландо, Флорида, ноябрь 2003). Главный пункт(точка) - то, что некоторый тип реперфузионной терапии должен быть отобран для всех адекватных пациентов с подозреваемым STEMI. Адекватное и своевременное использование некоторой реперфузионной терапии вероятно более важно чем выбор терапии, учитывая текущую литературу и расширяющееся множество выборов. Клинические обстоятельства, при которых фибринолитическая терапия вообще предпочтена или инвазивная стратегия, вообще предпочтены, показаны в Таблице 11.

 

 

STEMI = ST-elevation myocardial infarction; PCI = percutaneous coronary intervention; ICH = intracranial hemorrhage.

*Applies to fibrin-specific agents (See Figure 15).

†Operator experience greater than a total of 75 Primary PCI cases/year.

‡Team experience greater than a total of 36 Primary PCI cases/year.

§This calculation implies that the estimated delay to the implementation of the invasive strategy is greater than one hour versus initiation

of fibrinolytic therapy immediately with a fibrin-specific agent.

 

 

6.3.1.6.2.1. Доступные Ресурсы

 

Класс I (Средств) пациенты STEMI, представляющие средству(ссуде) без способности к эксперту, быстрое вмешательство с первичным PCI в течение 90 минут после первого медицинского контакта должно перенести фибринолиз если не служится противопоказанием. (Уровень Признака: A),

привилегированная(предпочтительная) реперфузионная терапия для STEMI должна принять во внимание местоположение пациента, время реакции и экспертиза парамедицинского персонала / персонала санитарной машины, их отношений к региональному средству (ам) здравоохранения, и пригодности(наличия), способности, и экспертизы медицинского персонала в средстве(ссуде). Новые данные NRMI продолжают поддерживать преимущества первичного PCI против фибринолиза в высоком - больницы PCI-объема(PCI-тома), но не среди тех учреждений с низким объемом(томом) (меньше чем или равный 16 процедурам ежегодно) (303). Приблизительно у 20 % американских больниц есть кардиальные лаборатории катетеризации; и у меньше чем то количество(номер) есть способность(мощность) для первичного PCI. Исследование C-ПОРТА (Атлантическая Сердечно-сосудистая Команда Исследования Результатов Пациента), который рандомизировал 451 имеющего право на фибринолиз пациента с STEMI, лечившим в 11 общественных больницах с диагностической катетеризацией, но не локальными услугами(комплексами) PCI, представляет интерес. Пациенты были рандомизированы в течение 12 часов после начала симптома к ускоренному alteplase режиму (срединное дверное-к-литическому время составляло 46 минут) против первичного PCI (срединное время двери к воздушному шару 101.5 минуты). В 6 месяцев, уровень смерти, заново ОИМ, и инсульт(удар) составляли 12.4 % для PCI, и 19.9 % для фибринолитической терапии (p равняется 0.03). Поскольку только 18 % намеченного типового размера были фактически зарегистрированы, это исследование значительно underpowered, и его заключение может только быть гипотезой - производство, а не точный (307). Важно, большинство пациентов C-ПОРТА было рандомизировано между 0800 и часы 1600, случай, совместимый с данными NRMI. Сообщение о NRMI также продемонстрировало существенно дольше doorto-время воздушного шара, когда пациенты с STEMI переносят прямой PCI за пределами часов дневного света (308). Группа Зволле оценила 1702 последовательные пациенты и нашла, что у 47 % пациентов, которые представили внешние “обычные часы обязанности(пошлины)” (то есть, от 1800 до 0800 часов) была более высокая норма(разряд) и отказа(неудачи) PCI и 30-дневной летальности чем те в пределах 0800 - 1800 периода (6.9 % и 4.2 % против 3.8 % и 1.9 %, соответственно; p меньше чем 0.01) (309). Причины для этих различий неясны, но могли коснуться и пациента и процесса заботы факторы, включая изменения(разновидности) и в познавательную функцию и в ловкость рук в лишенных сна источниках здравоохранения (308 310). Два исследования(занятия), релевантные заботе(осторожности) STEMI и использованию ресурса, примечательны. Первое, CAPTIM, сравнение пластической операции на сосудах и догоспитального фибринолиза (ускорял alteplase) в STEMI, потеряло свою запланированную регистрацию с 1200 пациентами, и следовательно было underpowered (173). Восемьсот сорок пациентов были рандомизированы к догоспитальному фибринолизу против первичного PCI. Первичный конечный результат был соединением летальности все-причины, неокончательный рецидивный ОИМ, и неокончательный инсульт(удар) выведения из строя в 30 дней, которые встречались в 8.2 % пациентов, назначали фибринолитическую терапию и 6.2 % пациентов, назначенных на PCI (p не значительный [НЕ УТОЧНЕНО]). Компоненты для смерти, переобразования инфаркта, и инсульта(удара) выведения из строя составляли 3.8 %, 3.7 %, и 1.0 % для фибринолитической терапии и 4.8 %, 1.7 %, и 0% для PCI. В отличие от C-ПОРТА, это исследование подробно(щедро) использовало спасательную пластическую операцию на сосудах (28 %), который вероятно составляет(объясняет) относительно низкую норму(разряд) переобразования инфаркта в литически лечившей группе. Последующий анализ от CAPTIM 55 % пациентов, лечивших в течение 2 часов после начала симптома, показал(раскрыл) тенденцию летальности в пользу догоспитального фибринолиза против первичного PCI (2.2% против 5.7 %, p равняется 0.058), тогда как у тех пациентов, лечивших вне 2 часов, было 5.9 % против 3.7 % (p, равняется 0.47), смертность 30-дней, соответственно (176). Интересно, было значительное сокращение частоты кардиогенного шока для пациентов, лечивших в течение 2 часов с догоспитальным фибринолизом (1.3 % против 5.3 %, p равняется 0.032), тогда как частота этого случая(события) после 2 часов была подобна (то есть, 3.9% против 4.4 %, соответственно) (176). Исследование DANAMI-2, которое сравнило первичный PCI против ускоренного alteplase, зарегистрированных пациентов 1572 против 2000 пациентов, запланировало (306). Пациенты имели право, если у них была сумма больше, чем 0.4 милливольта возвышения С-в 2 смежный обманывают свою ЭКГ представления в течение 12 часов после начала симптома; однако, регистрация пациента состояла из 37 % показанных на экране, и пациенты, которые, как считают, были при высоком риске во время транспорта(транспортировки) санитарной машины, были исключены (306). Участвовали больницы Twentynine, из которых 5 проводимых первичных PCI и были расположены в среднем 35 миль от относящихся больниц (максимальные 95 миль). Срединное время двери к игле для пациентов, рандомизированных к фибринолизу, составляло приблизительно 50 минут для пациентов, представляющих или к сообществу (направление к врачу специалисту) больница или к инвазивному центру. Для пациентов, которые представили общественной больнице (где пациенты 1129 были зарегистрированы), время от начального представления до наполнения воздушного шара в инвазивном центре составляло 108 минут; дверное-toballoon время составляло 93 минуты для пациентов, представляющих инвазивному центру, и рандомизировало к PCI. Первичный сложный конечный результат смерти, переобразования инфаркта, и инсульта(удара) в течение 30 дней встречался в 14.2 % лечивших фибринолизом пациентов и 8.5 % PCI-леченных пациентов (p меньше чем 0.001). Индивидуальные конечные компоненты смерти, переобразования инфаркта, и инсульта(удара) встречались в 7.8 %, 6.3 %, и 2.0 % fibrinolysistreated пациентов и 6.6 %, 1.6 %, и 1.1 % PCI-леченных пациентов, соответственно. Кроме того исключая рискованных пациентов для транспорта(транспортировки), некоторые протесты в DANAMI-2 примечательный: 1) антитромбический режим дозирования был в избытке руководящих принципов ACC/AHA. 2) протокол определил, что повторный фибринолиз должен был использоваться для неудавшейся реперфузии, переобразования инфаркта, и рецидивной ишемии ВОЗВЫШЕНИЯ С-; эта стратегия использовалась в 26 пациентах в течение 12 часов после рандомизации, и только 1.9 % переносили спасение PCI. 3) Пациенты с предшествующим инсультом(ударом) были включены, и дисбалланс в этой начальной особенности(характеристике) присутствовал, (то есть, 4.0 % для фибринолиза против 2.7 % для PCI ([1-сторонний p равняется 0.06]). 4) различие в нормах(разрядах) переобразования инфаркта между этими 2 группами было вероятно преувеличено исключением тех пациентов, связанных с инвазивными процедурами (311). Следовательно, на основе данных, пациентов с STEMI, представляющим средству(ссуде) без способности к эксперту, быстрое вмешательство с первичным PCI в течение 90 минут после первого медицинского контакта должно перенести фибринолиз если не служится противопоказанием. (См. Секции 6.3.1.6.4.2, Первичный PCI, и 6.3.1.6.4.2.4, Межгоспитальная транспортировка для Первичного PCI.)

 

6.3.1.6.3. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕПЕРФУЗИЯ. ОБЪЯСНЕНИЕ ДЛЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.

Хотя клинические особенности коронарной обструкции были описаны почти столетие назад (312 313), тромбическая обструкция артерии инфаркта, поскольку причина STEMI не была доказана до 1980 (20). Льготы фибринолитической терапии максимальны, когда есть быстрое, адекватное восстановление потока в эпикардиальной артерии инфаркта и перфузии миокарда в зоне инфаркта.

Клинические испытания, которыми управляют, продемонстрировали потенциал для функционального, клинического, и льготы летальности, только если фибринолитическая терапия дана в течение 12 часов. (См. дополнительное обсуждение по использованию антитромбинов и средств(агентов) антитромбоцита как вспомогательная терапия в Секциях 6.3.1.6.8.1 и 6.3.1.6.8.2.), сокращение летальности с фибринолитической терапией присутствует независимо от пола(секса), наличия диабета, кровяное давление (если систолических меньше чем 180 мм рт.ст.) (246 314), частота сердечных сокращений, или история предыдущего ОИМ (156). Выгода летальности больше в урегулировании(установке) предшествующего STEMI, диабета, пониженного давления, (систолических меньше чем 100 мм рт.ст.) или высокая частота сердечных сокращений (больше чем 100 bpm) (иллюстрация(фигура,число) 13) (156). Чем более ранняя терапия начинается, тем лучше результат, с самой большой выгодой, решительно встречающейся, когда терапия дана в течение первых 3 часов. Выгода встречается, однако, по крайней мере до 12 часов от начала симптомов. Абсолютная выгода меньше с низшим STEMI, за исключением подгруппы со связанным образованием инфаркта RV или предшествующей депрессией СЕГМЕНТА С-, показательной из большей территории, опасной (иллюстрация(фигура,число) 16) (156).

 

6.3.1.6.3.1. Показания для Фибринолитической Терапии

 

Класс I 1. В отсутствии противопоказаний фибринолитическая терапия должна применяться пациентам STEMI с началом симптома в течение предшествующих 12 часов и возвышения С-, больше чем 0.1 милливольта в по крайней мере 2 смежный грудные отведения или по крайней мере 2 смежных конечности ведут. (Уровень Признака: A)

 

2. В отсутствии противопоказаний фибринолитическая терапия должна применяться пациентам STEMI с началом симптома в течение предшествующих 12 часов и новая или по-видимому новый LBBB. (Уровень Признака: A)

 

Класс IIa 1. В отсутствии противопоказаний это обоснованно применить фибринолитическую терапию пациентам STEMI с началом симптома в течение предшествующих 12 часов и 12-обнаружений(результатов исследования) ЭКГ отведения, совместимых с истинным задним ОИМ. (Уровень Признака: C)

 

2. В отсутствии противопоказаний это обоснованно применить фибринолитическую терапию пациентам с симптомами STEMI, начинающегося в течение предшествующих 12 - 24 часов, у кого есть продолжающиеся ишемические симптомы и больше возвышение С-, чем 0.1 милливольта по крайней мере в 2 смежных грудных отведениях или по крайней мере 2 смежных конечностях ведут. (Уровень Признака: B)

 

Класс III 1. Фибринолитическая терапия не должна применяться бессимптомным пациентам, чьи начальные симптомы STEMI начались больше чем 24 часами ранее. (Уровень Признака: C)

 

2. Фибринолитическая терапия не должна применяться пациентам, чья ЭКГ с 12 отведениями показывает только депрессию СЕГМЕНТА С-кроме того, если истинный задний ОИМ подозревается. (Уровень Признака: A),

 

поскольку выгода фибринолитической терапии непосредственно связана со временем от начала симптома, выгода лечения максимизируется самым ранним применением терапии. Совокупность клинических особенностей, которые должны присутствовать (хотя не обязательно в то же самое время) служить показанием для фибринолиза включает симптомы миокардиальной ишемии и больше возвышения С-, чем 0.1 милливольта, в 2 смежный ведет, или новый или по-видимому новый LBBB на ЭКГ представления (156 315). В очень ранней фазе STEMI гигантские гиперострые волны T могут предшествовать возвышению С-(316). Истинный задний ОИМ может проявиться высокими волнами R в правильных грудных отведениях, и депрессия СЕГМЕНТА С-в приводит V1 через V4, особенно когда волны T вертикальные (317). Повторите ЭКГ, и инкорпорация дополнительных ведет, такие как V7 через V9, являются более определенными для обнаружения заднего образования инфаркта (225). Пациенты с LBBB или предшествующим возвышением С-при большем врожденном риске от ОИМ и достигают большей выгоды с фибринолитической терапией. Дополнительная ценная информация может быть собрана от параллельной(конкурентной) эхокардиографии, чтобы идентифицировать местоположение и расширение региональных wallmotion расстройств. Пациенты с низшим ОИМ и возвышением С-в V1, V4R, или у обоих, более вероятно, будет сопутствующее образование инфаркта RV (318). Достижение дополнительной ЭКГ ведет (правосторонний и/или задний), или эхокардиограмма может помочь разъяснить местоположение и расширение образования инфаркта и ожидаемый риск осложнений, но важно, что приобретение такой вспомогательной информации не сталкивается со стратегией обеспечения своевременной реперфузии у больных с STEMI (319).

 

Таблица 12. Противопоказания и Предостережения для Фибринолиза в Инфаркте миокарда STElevation * Абсолютные противопоказания Любой предшествующий ICH известное структурное мозговое сосудистое поражение (например. Порок развития arteriovenous) известная злокачественная внутричерепная опухоль (первичный или метастатический) Ишемический инсульт(удар) в течение 3 месяцев КРОМЕ острого ишемического инсульта(удара) в течение 3 часов Подозреваемое расслоение аорты Активное кровотечение или геморрагический диатез (исключая менструацию) Значительный закрытый - главная или лицевая травма в пределах Истории противопоказаний Родственника 3 месяцев хронических, тяжелого, артериальная гипертензия, которой плохо управляют, Тяжелая безконтрольная артериальная гипертензия по представлении (SBP, больше чем 180 мм рт.ст. или DBP больше чем 110 мм рт.ст.) † История предшествующего ишемического инсульта(удара), больше чем 3 месяца, деменция, или известная внутричерепная патология, не покрытая(охваченная) в противопоказаниях, Травматических или продленных (больше чем 10 минут) CPR или главная хирургия(приемная врача) (меньше чем 3 недели) Недавний (в течение 2-4 недель) внутренние кровоточащие Несжимаемые сосудистые пункции Для streptokinase/anistreplase: предшествующее выделение (больше чем 5 дней назад) или предшествующая аллергическая реакция на эту Беременность средств(агентов) Активное использование Потока(Тока) язвенной болезни противосвертывающих средств: чем выше INR, тем выше риск кровотечения ICH = внутричерепное кровотечение; SBP = систолическое кровяное давление; DBP = диастолическое кровяное давление; CPR = кардиопульмональная реанимация; INR = международное нормализованное отношение; ОИМ = инфаркт миокарда. *Viewed как консультация для клинического принятия решения и, возможно, не является комплексным или точным. †Could быть абсолютным противопоказанием в пациентах низко-риска с ОИМ (см. Секцию 6.3.1.6.3.2).

 

6.3.1.6.3.2. Противопоказания/предостережения

 

Класс I 1. Источники здравоохранения должны установить, есть ли у пациента неврологические противопоказания к фибринолитической терапии, включая: любая история внутричерепного кровотечения или значительной закрытой главной или лицевой травмы в течение прошлых 3 месяцев, безконтрольной артериальной гипертензии, или ишемического инсульта(удара) в течение прошлых 3 месяцев. (См. Таблицу 12 для всестороннего списка). (Уровень Признака: A)

 

2. С пациентами STEMI в существенном (больше чем или равный 4 %) риск ICH нужно отнестись PCI скорее чем с фибринолитической терапией. (См. Таблицу 11 для дальнейших рассмотрений(соображений) управления). (Уровень Признака: A),

 

детальный список противопоказаний и предостережений для использования фибринолитической терапии показывают в Таблице 12. К определенным неврологическим рассмотрениям(соображениям) обращаются ниже.

  Кровотечение представляет самый важный риск фибринолитической терапии, особенно ICH, который может быть фатальным в половине для двух третей пациентов. Есть и законное беспокойство и беспорядок(замешательство), окружающий проблему(исход) того, нужно ли фибринолитической терапии служить противопоказанием у больных с историей предшествующей цереброваскулярной болезни (2,320-322). 1996 Руководящие принципы ACC/AHA для Управления Острым Инфарктом миокарда (2) заявляли что “Предыдущий геморрагический инсульт(удар) в любое время; другие инсульты(удары) или цереброваскулярные события в течение 1 года” были противопоказанием к использованию тромболитической терапии и что “... история предшествующего цереброваскулярного несчастного случая или известной внутрицеребральной патологии, не покрытой(охваченной) в противопоказаниях”, была противопоказанием предостережения/родственника. После того, как первые 627 пациентов были зарегистрированы в TIMI-(320), количество(номер) изменений(замен) протокола были сделаны: доза tPA была уменьшена(вправлена) от 150 до 100 мг, использование 80 мг аспирина было отложено в течение 24 часов, пациенты, у которых была история инсульта(удара), или неустойчивые мозговые ишемические приступы были исключены, и пациенты с кровяными давлениями, больше чем или равный 180 мм рт.ст., систолическим или больше чем или равный диастолическим 110 мм рт.ст., были исключены. Сокращение частоты ICH исключением пациентов с любой историей цереброваскулярной болезни вероятно путало влияние других 3 изменений(замен) протокола. Основанием для 1996 рекомендации какое-то время структура(рамка,скелет) 1 года для ишемического инсульта(удара) как противопоказание к коронарному фибринолизу было мнение о согласии без определенного иллюстрирующего материала. В последующих исследованиях (26-31 33 323 324), использовании предшествующего TIA или инсульте(ударе), поскольку изменился критерий исключения: инсульт(удар) в течение 2 лет (30), инсульт(удар) в течение 6 месяцев (323), TIA в пределах истории 6 месяцев/любых инсульта(удара) (33), любой инсульт(удар) (26 27 324), и любая история предшествующего TIA или инсульт(удар) (28,29,31) каждый использовались как критерии исключения. В некоторых исследованиях(занятиях) частоте ICH у больных старше, чем 75 лет колебались от 0.5 % с streptokinase и гепарином (33) к 2.5 % с reteplase (26). Giugliano и др. (325) показал, что выше частоты ICH с lanoteplase или tenecteplase могут быть объяснены частично эффектом UFH (InTIME-2 [Внутривенный NPA для Лечения Миокарда Infarcting Рано] равняется 1.12 %, InTIME-IIb равняется 0.50 %), и доза вливания UFH (СОГЛАСИТЕСЬ 1 и TIMI-10B: более высокая доза гепарина равняется 1.83 %, более низкая доза гепарина равняется 0.74 %). (См. обсуждение по использованию LMWH в пожилом в Секции 6.3.1.6.8.1.2). В Максимальной Индивидуальной Терапии в Остром Инфаркте миокарда (MITRA) регистрация(регистратура) (326), предыдущий инсульт(удар) в течение 3 месяцев был самым сильным показателем инсульта(удара) (ИЛИ равняется 9.3, 95%-ый CI 6.0 к 14.2) после STEMI. На основе этих данных кажется, что эффект предшествующего stroke/TIA по существу на частоте ICH после фибринолиза может быть под влиянием количества(номера) факторов. Однако, у больных с STEMI с предшествующим ишемическим инсультом(ударом) и другими факторами риска ICH, у кого есть существенный риск для ICH, другая реперфузионная стратегия должна преследоваться. Дополнительные противопоказания к фибринолитической терапии включают недавнюю историю значительной закрытой главной или лицевой травмы (327).

 

Оценка риска ICH. Несколько моделей были развиты для того, чтобы оценить риск ICH после фибринолиза (246,328-330). Эти модели включают начальные демографические особенности пациента и также иллюстрируют воздействие определенных терапевтических решений (например, выбор streptokinase против tPA; доза используемого tPA) (Таблица 13) (29,246,329,330). Streptokinase без гепарина - режим, связанный с самыми низкими нормами(разрядами) ICH (иллюстрация(фигура,число) 17) (29,246,329,330).

 

6.3.1.6.3.3. Влияние на Летальность

 внутривенной фибринолитической терапии в STEMI. Это было теперь хорошо установлено(основано), что фибринолитическая терапия предоставляет выгоду выживания пациентам с STEMI, основанным на больших, хорошо управляемых клинических испытаниях (157,261,331,332). Механизмы выгоды, у которой могут быть различные(другие) зависимости времени, включают спасение миокарда со сниженным размером инфаркта, благоприятным эффектом на заживление(лечение) инфаркта и миокардиальную модернизацию, и уменьшили(вправили) электрическую гетерогенность и потенциал для опасной для жизни желудочковой аритмии (333). Краткий обзор от 9 исследований фибринолитической терапии (против контроля(управления)) для STEMI показал очень значительное 18%-ое относительное сокращение 35-дневной летальности (фибринолиз на 9.6 % против контроля(управления) на 11.5 %), который соответствует сокращению 18 смертельных случаев в 1000 лечивших пациентов, когда данные от всех групп пациента объединены (156). У больных с возвышением С-, относительное сокращение летальности 21 % встречалось. Эта выгода выживания поддержана(обслужена) по длительному сроку (до 10 лет) (334 335). Сокращение летальности от фибринолитической терапии является самым большим в течение первого часа после начала симптома; после того, снижение в выгоде приблизительно 1.6 жизней в 1000 лечивших пациентов замечено в 1-часовую задержку. Дополнительно, пациенты с предполагаемым новым LBBB, предшествующим образованием инфаркта, и самой большой областью риска, как иллюстрируется количеством(номером) ЭКГ ведут вызванный(поврежденный) и расширение отклонения С-, производной максимальной выгоды от фибринолитической терапии (иллюстрация(фигура,число) 16) (156 336). Пожилые пациенты. Хотя пожилой составляет меньшинство общего населения, они - наиболее быстро растущий сегмент населения и составляют(объясняют) большинство пациентов, дарящих(предоставляющих) ОИМ и непропорционально высокий компонент смерти от ОИМ (46 213 338). В людях, старше чем 75 лет, полный риск летальности от ОИМ высок с и без терапии. Хотя пропорциональное сокращение летальности для пациентов старше, чем 75 лет, лечивших в течение 12 часов с возвышением С-или LBBB, несколько меньше для пациентов, меньше чем или равных 75 годам, абсолютное количество(номер) жизней, спасенных в 1000 лечивших пациентов, фактически больше (то есть, 34 жизни, спасенные в 1000 пациентов, лечивших против 28 в течение тех меньше чем 75 лет) (339). Наблюдения регистрации(регистратуры) от Совместного(Кооперативного) Сердечно-сосудистого Проекта (CCP), база данных Тимэнном и коллегами 2673 пациентов между возрастом 75 и 86 лет предположила, что у 1607 пациентов, получающих fibrinolytics, было более низкое 30-дневное выживание чем те, с которыми не относятся к этой терапии (340). Некоторое предостережение в отношении интерпретации этих наблюдательных данных адекватно, потому что 1) аннулирование этого эффекта к выгоде было замечено в женщинах между возрастами 65 и 75 лет, полученных из большего образца, и 2) существенная пропорция пациентов обладала обычным клиническим испытанием фибринолитические критерии исключения (то есть, у 11.8 % было систолическое кровяное давление, больше чем 180 мм рт.ст., у 18 % были история недавней травмы или отдаленная история язвенной болезни или внутреннего кровотечения, и у 6.9 % была история инсульта(удара)). Дважды(Вдвое) так много пациентов, получающих фибринолиз (то есть, 2.2 % против 0.9 %) имели CPR перед прибытием(достижением) в противоположность тем без фибринолиза (340). В отличие от CCP учатся Тимэнном и другие, другим анализом CCP в пожилом Berger и др. указанный(обозначенный), что и фибринолитическая терапия и первичная пластическая операция на сосудах были связаны с выгодой выживания в 1 год, сравненный с пациентами, не получающими никакой (341). Данные от шведского Соотечественника Измеряют на использовании фибринолиза в 6891 пациенте, 75 лет и старше с первым зарегистрированным регистрацией STEMI также подтверждают, что 13 % приспособили(отрегулировали) относительное сокращение риска (95%-ый CI 0.80 к 0.94; p равняется 0.001; абсолютное сокращение риска 4 %) в соединении летальности и мозгового кровотечения после 1 года (иллюстрация(фигура,число) 18) (342).

 

6.3.1.6.3.4. Влияние  на LV Функцию

 Ранняя реперфузия ишемического миокарда в пределах области риска закрытой связанной с инфарктом артерии прерывает переднюю сторону волны некроза (18), уменьшает(вправляет) окончательный размер инфаркта, сохраняет региональную и общую желудочковую функцию, и улучшает выживание. Клинический признак для этой парадигмы был неокончательный до УДОВОЛЬСТВИЯ-I ангиографическое исследование (343-348). Общий LV фракций изгнания (LVEF), зависимое грузом измерение, являются несовершенным заместителем для размера инфаркта. Компенсационный отдаленный сегмент hyperkinesis, важный прогностический эффект желудочкового расширения, и потенциальные эффекты проходимой артерии инфаркта, независимой от миокардиального спасения, путают отношения между ранней реперфузией, общей LV функций, и выживанием. Слабая перфузия на миокардиальном клеточном уровне из-за капиллярной обструкции далее путает отношения между ранним обратным течением в эпикардиальной коронарной артерии, выздоровлении стенного движения, и выживанием. У больных с TIMI 3 потока, те с патологической миокардиальной перфузией ткани имеют худший LV функций и выживание чем те с нормальной перфузией. Миокардиальный румянец на вазографии, контрастная перфузия на эхокардиографии, и быстрое полное решение(разрешение) возвышения С-меры перфузии ткани. Слабая перфузия на миокардиальном клеточном уровне связана с увеличенным осложненным течением и летальностью. Однако, механизм, которым слабая перфузия ткани присуждает неблагоприятный прогноз, не ясен. Признак слабой перфузии ткани может быть результатом обширного трансмурального образования инфаркта с отеком ткани и увеличил капиллярную устойчивость(сопротивление) (349). Альтернативно, слабый капиллярный поток может следовать из дистальной эмболизации atherothrombotic зубного налета и следовательно быть целью для терапевтических вмешательств. Поток в артерии инфаркта перед PCI связан с меньшим размером инфаркта и лучшим результатом. Размер инфаркта может быть измерен с SPECT sestamibi отображение (350), и это было сделано в рандомизированных исследованиях больше чем дюжины.

 

Иллюстрация(Фигура,Число) 19. Алгоритм для оценки внутричерепного кровотечения, осложняющего фибринолитическую терапию для инфаркта миокарда ВОЗВЫШЕНИЯ С-. PT = время протромбина; aPTT = активизировал частичное время тромбопластина; LOE = уровень признака; Час = часы; sOsm = серологическая осмоляльность; mOsm = milliosmoles; UFH = нефракционированный гепарин; LMWH = гепарин низко-молекулярной массы. *As, продиктованный клиническими обстоятельствами (см. Секцию 6.3.1.6.3.5). Измененный с разрешением от Группы по изучению Инсульта(Удара) ПАПЫ РЕАЛЬНОГО МАСШТАБА ВРЕМЕНИ NINDS. Инсульт(Удар) 1997; 28:1530-40 (370).

 

6.3.1.6.3.5. Осложнения Фибринолитической Терапии: Неврологический и Другой

 

Класс I 1. Возникновение изменения в неврологическом статусе во время или после реперфузионной терапии, особенно в течение первых 24 часов после инициирования лечения, как полагают, происходит из-за ICH пока не доказано иначе. Фибринолитический, антитромбоцит, и методы лечения противосвертывающего средства должны быть прекращены, пока мозговой просмотр отображения не приводит доказательства ICH. (Уровень Признака: A)

 

2. Неврология и/или нейрохирургический или консультации гематологии должна быть получена для пациентов STEMI, у которых есть ICH, как диктуется клиническими обстоятельствами. (Уровень Признака: C) 3. У больных с ICH, вливания криопреципитата, свежезамороженной плазмы, protamine, и тромбоцитов должны быть даны, как диктуется клиническими обстоятельствами. (Уровень Признака: C),

 

Класс IIa У больных с ICH это обоснованно:

a. Оптимизируйте кровяное давление и уровни глюкозы крови (Уровень Признака: C)

b. Уменьшите(Вправьте) внутричерепное давление с вливанием маннитола, эндотрахеального зондирования, и гипервентиляции (Уровень Признака: C)

c. Рассмотрите нейрохирургическую эвакуацию ICH (Уровень Признака: C)

 

Геморрагические осложнения фибринолитической терапии прежде всего включают ICH и другое умеренное или тяжелое кровотечение, которое может или, возможно, не требует переливания(передачи). Небольшой, но определенный лишний риск ICH встречается преобладающе в течение первого дня после терапии (156). Резюме уровня ICH с различными фармакологическими реперфузионными режимами показывают в Таблице 14 (26-31,33,158,261,320,322,324,331,351-369). ICH может обратиться к паренхиматозному кровотечению (PH), внутрижелудочковому кровотечению, субарахноидальному кровотечению, субдуральной гематоме, и эпидуральной гематоме. Между 65 % и 77% из ICHs встречаются в течение 24 часов после инициирования лечения, к 77 % встречаются на долевых/подкорковых долевых участках(сайтах), 15 % к 33 % - многократный(разнообразный) PHs, и до 15 % объединены PH и субдуральная гематома. Типичные особенности представления включают острое изменение в уровне сознания, unifocal или многоочаговых неврологических симптомов, комы, головной боли, тошноты, рвоты, и приступы, время от времени с острой артериальной гипертензией. Во многих случаях начало является катастрофическим и быстро фатальным. Управление подозреваемым ICH. Алгоритм для управления ICH в урегулировании(установке) STEMI предоставлен в иллюстрации 19 (370(фигуре 19 370,числе 19 370) 371). Любое изменение в неврологической функции, особенно за первые 24 часа после лечения, должно быть расценено как решительно показательное из кровотечения PH/intraventricular / субарахноидальное кровотечение / субдуральная гематома / эпидуральная гематома пока не доказано иначе. Фибринолитический, противосвертывающее средство, антитромбоцит, и объединенные методы лечения должны быть прекращены, как только симптомы и симптомы признаны. Экстренный просмотр КТ должен быть выполнен как можно скорее, чтобы идентифицировать определенный тип геморрагического осложнения и измерить объем(том) гематомы (372 373). Полезно зарегистрировать(задокументировать) серьезность коагулопатии, хотя экстренное управление пациента не должно ждать результатов лабораторного тестирования. Непосредственные(Немедленные) меры, чтобы уменьшить(вправить) внутричерепное давление обоснованны и включают вливание маннитола, возвышение головы кровати к 30 градусов, эндотрахеальное зондирование, и гипервентиляция, чтобы достигнуть pCO2 25 - 30 мм рт.ст.. Ранняя причастность(вовлечение) неврпатологов, нейрохирургов, и гематологов оптимизирует решения лечения. Однажды PH, внутрижелудочковое кровотечение, субарахноидальное кровотечение, субдуральная гематома, или зарегистрирована(задокументирована) эпидуральная гематома, пациенту нужно дать 10 U криопреципитата, который увеличит уровень фибриногена приблизительно 0.70 грамма за литр и фактор VIII уровней приблизительно на 30 % в 70-килограммовом взрослом. Свежезамороженная плазма может использоваться как источник факторов V и VIII и как расширитель(экспандер) объема(тома). У больных, кто получает UFH, 1 мг protamine для каждых 100 U UFH, данного в предшествовании 4 часам, может применяться. Если кровоточащее время является патологическим, вливание 6 - 8 U тромбоцитов указано(обозначено). В редких случаях антифибринолитические средства(агенты), такие как аминокапроновая эпсилоном кислота, могут быть необходимы (374). Эти методы лечения замены/аннулирования могут теоретически сопровождаться переокклюзией infarctrelated артерии. Контроль(Управление) кровяного давления и уровней глюкозы крови может потребовать компромисса между конкурирующими кардиологическими и неврологическими беспокойствами. Решение использовать различные меры уменьшить(вправить) увеличенное внутричерепное давление, такое как возвышение головы кровати к 30 градусов, маннитол, гипервентиляция, и вентрикулостомия, может быть основано на согласии команды управления. Использование маннитола и гипервентиляции предназначено для начальных мозговых синдромов образования грыжи. После того, как пациент стабилизирован, основанная на зонде(катетере) вазография может быть необходимой, если разорванная аневризма ягоды или arteriovenous порок развития подозреваются. В УДОВОЛЬСТВИИ-I (375), 46 (17.2 %) из 268 пациентов гематомы PH/subdural переносил нейрохирургическую эвакуацию открытой трепанацией черепа или удалением фрагментов костей черепа отверстия фрезы. У пациентов, которые переносили нейрохирургическую эвакуацию, были значительно более высокие 30-дневные выживаемости чем пациенты, которые не сделали (65.2 % против 35.1 %, p меньше чем 0.001), особенно у больных с

PH. У пациентов и с PH и с субдуральной гематомой был очень слабый прогноз независимо от хирургического лечения. Была тенденция для улучшенного функционального статуса у больных, кто переносил нейрохирургическую эвакуацию по сравнению с теми, кто не сделал (невыведение из строя инсульта(удара), которому 20 % против 12 %, p равняется 0.15). Хотя не точный, эти данные предлагают, чтобы врачи активно рассмотрели нейрохирургические вмешательства в отобранных пациентах. Для пациентов со спинной эпидуральной гематомой и значительными неврологическими дефицитами, встречающимися после фибринолиза, рано, многоуровневая декомпрессивная ламинэктомия должна быть выполнена, чтобы минимизировать отдаленную инвалидность (376). Выжившие гематомы гематомы PH/subdural / эпидуральной гематомы должны получить меры по заместительной терапии, включая физическую терапию, профессиональную терапию, логопедию, глотая оценку, аспирационные предосторожности, глубокий тромбоз вены (DVT) профилактика (пневматическое компрессионное устройство), антибиотикотерапия, парентеральное питание, и восстановление, где приспособлено. Риск 30-дневной летальности от ICH после коронарного фибринолиза может быть предсказан на основе предшествующего случая исследования. В УДОВОЛЬСТВИИ-I (322), смертностью ICH были 59.7 %. Шкал ком Глазго, возраст, время от фибринолиза до начала ICH, гидроцефалии, образования грыжи, массового эффекта, внутрижелудочкового кровотечения, и объем(том) и местоположение ICH были значительными univariable показателями, с сильной тенденцией (p равняется 0.0546) для нейрохирургической эвакуации. Многовариантная модель показала, что Шкала ком Глазго, время от тромболизиса до начала ICH, объема(тома) ICH, и возраста была значительными показателями летальности (377). Номограмма была развита, чтобы вычислить риск смерти ICH (иллюстрация(фигура,число) 20) (377). Проспективные исследования(занятия) необходимы, чтобы подтвердить полезность этой номограммы.

 

6.3.1.6.3.6. Сравнение Фибринолитических Средств(Агентов)

 

Все фибринолитические в настоящее время доступные средства(агенты) и при исследовании(расследовании) является активаторами плазминогена (378). Они работают ферментный, прямо или косвенно, подвергать воздействию(выставлять) активный ферментативный центр плазмина. Некоторые сравнительные особенности одобренных фибринолитических средств(агентов) для внутривенной терапии представлены в Таблице 15 (379-381). Данные от УДОВОЛЬСТВИЯ-I (25) и УДОВОЛЬСТВИЯ III (26) предполагают, который ускорял alteplase, и reteplase (применяемый как двойной болюс) с внутривенным гепарином являются эффективными методами лечения для того, чтобы достигнуть рано коронарной реперфузии и могут обеспечить преимущество перед streptokinase; однако, оба существенно более дороги и присуждают немного больший риск ICH. Таким образом, отношение затрат - выгод является самым благоприятным для alteplase или reteplase у больных, кто представляет рано после начала боли груди или симптомов и в тех с большой областью раны (например, предшествующее образование инфаркта) и при низком риске ICH. В СОГЛАСИИ - 2, приспособленный(отрегулированный) весом TNK-tPA (tenecteplase) и alteplase были сравнены в 16 949 пациентах. Covariate-приспособленная(Covariate-отрегулированная) 30-дневная летальность была фактически идентична (то есть, 6.18 % для tenecteplase и 6.15 % для alteplase), который встретил(выполнил) предопределенные критерии для эквивалентности. Нормы(Разряды) ICH были также подобны (то есть.,  0.93 % для tenecteplase и 0.94 % для alteplase), но в пациентах, получающих tenecteplase, было меньше системных умеренных-к-умеренному кровоточащих осложнений (26.3 % против 28.95 %, p равняется 0.0003) и меньше требования для переливания(передачи) крови (4.25 % против 5.49 %, p равняется 0.0002) (28). Есть значительное продолжающееся исследование(расследование) в эффективность фибринолитической терапии с различными вспомогательными методами лечения (см. Секцию 6.3.1.6.3.8). В 2 исследованиях(занятиях), которые оценили комбинацию hirudin (desirudin) с alteplase и streptokinase, не было никакого выздоровления смертности, и терапевтическое-к-тяжелому кровоточащее окно, казалось, было очень узкое (382 383). См. Секцию 6.3.1.6.8.1.3 для дальнейшего обсуждения. Многие предложения о выборе фибринолитических режимов после УДОВОЛЬСТВИЯ-I были предложены (384-387). Дополнительные рассмотрения(соображения) включают уход от повторного использования streptokinase, предпочтительно неопределенно из-за высокой распространенности потенциально нейтрализирующих титров антитела. Альтернативно, Simoons и Арнольд (386) предложенный рассмотрение первичный PCI для тех при самом высоком риске (приблизительно 10% из пациентов), alteplase для тех в умеренном, чтобы высоко рискнуть (40 %), streptokinase для тех в низко, чтобы смягчить риск (40 %), и никакая литическая терапия для тех при самом низком риске (10 %). Все эти рекомендации ждут проспективного тестирования, и никакие данные не доступны, чтобы определить лучшие способы для обычной клинической практики. Текущие нормы(разряды) использования для фибринолитической терапии. Поскольку у многих пациентов есть противопоказания или другие исключения для фибринолитических средств(агентов), было трудно установить пропорцию пациентов с возвышением С-, которые не в состоянии получить фибринолитическую терапию, кто фактически должен был получить такую терапию (388). Важный по отношению к любому такому исследованию уместности заботы(осторожности), однако, подозревался ли диагноз STEMI на входе в систему здравоохранения или сделал ли диагноз после 12 - 24 часов в больнице или в некотором более позднем пункте(точке) перед стационарным выделением. Немного увеличения норм(разрядов) использования вероятно может быть достигнуто, но противопоказания запрещают обширное увеличение нормы(разряда) использования фибринолиза.

 

6.3.1.6.3.7. Чистая Клиническая Выгода решение использовать реперфузионную терапию

основана на оценке(смете) основного риска пациента без лечения, ожидаемой выгоды лечения, и риска терапии. В общем, чем выше основной риск, тем больше выгоды, которая может быть получена и меньше количество(номер) пациентов, кто должен лечиться, чтобы спасти жизнь 1. Поскольку решения о реперфузии должны быть приняты быстро для вмешательства, чтобы быть максимально эффективными, не возможно занять время, чтобы подтвердить диагноз STEMI перед назначением(воздействием) терапии. Данные от Многофокусного Исследования Боли в груди предлагают, чтобы приблизительно у 80 % пациентов с болью в груди и возвышением СЕГМЕНТА С-, кто представляет ЕД, был STEMI (227). Были развиты несколько моделей прогноза для кратковременного (30 дней) (240,242,298,389-393) и отдаленный (1 - 6 лет) (392 393) летальность после реперфузионной терапии для STEMI. Эти модели были получены из клинических испытаний (240,242,389,394), административные наборы данных (298 390 392), и регистратуры (391), и некоторые были утверждены в других клинических испытаниях (242) или регистратуры (391 394). Работа(Выполнение) для некоторых из этих моделей прогноза риска, как определено областью под приемником операционная характерная кривая, c-индекс, или стандартизированное отношение летальности, подобна, с c-индексами в пределах от 0.74 к 0.80 и коэффициенты корреляции для стандартизированных отношений летальности, колеблющихся от 0.89 до 0.92 (298). Счет(Ряд) риска TIMI, развитый в InTIME-исследование (242), выступает хорошо по сравнению с данными от исследования TIMI-9 и NRMI-3 (394). В NRMI-3 прогностическая дискриминационная способность(мощность) была подобна между пациентами, которые получили fibrinolytics, и первичный PCI (c-индекс равняется 0.80). Существенные различия в предсказанных показателях летальности (больше чем 5 %) между теми пациентами, которые сделали или не получали реперфузионную терапию, наблюдались(соблюдались), если счет(ряд) риска TIMI был больше чем или равным 7 (394).

  Ожидаемая выгода фибринолитической терапии может быть оценена от клинических испытаний (156 282). Фибринолитические исследования показали “абсолютные сокращения летальности приблизительно 30 в 1000 для тех, которые представляют в пределах 0-6 часов и приблизительно 20 в 1000 для тех, которые представляют 7 - 12 часов от начала, и статистически неуверенную выгоду приблизительно 10 в 1000 для тех, которые представляют в 13 - 18 часах (с более рандомизированным признаком, необходимым в этой последней группе, чтобы оценить надежно результирующие влияния лечения)” (156). Относительная выгода, однако, казалось, изменилась возрастом, с меньшим относительным сокращением риска для самых старых пациентов. Главный риск фармакологической реперфузионной терапии - опасное для жизни кровотечение (105). (См. Секцию 6.3.1.6.3.2 для дальнейшей информации). Исследование среди пациентов Бесплатной медицинской помощи идентифицировало старший возраст, женский пол, черную расу, предшествующий инсульт(удар), систолическое кровяное давление, больше чем или равный 160 мм рт.ст., более низкий вес (меньше чем или равный 65 кг для женщин, меньше чем или равный 80 кг для мужчин), чрезмерная антикоагуляция (международное нормализованное отношение [INR], больше чем или равный 4, время протромбина, больше чем или равный 24 секундам), и выбор фибринолитической терапии (tPA связанный с большим риском чем streptokinase) как факторы риска для внутримозгового кровоизлияния (246). У пациентов ни с одним или 1 из этих факторов не было риска 0.69 % для внутримозгового кровоизлияния, тогда как у тех с 5 или больше факторами был риск 4.1 %. Simoons и др. Использование данных прежде всего от исследований, идентифицированного старшего возраста, понижает массу тела (меньше чем 70 кг), систолическое кровяное давление, больше чем или равный 170 мм рт.ст. или диастолическое кровяное давление, больше чем или равный 95 мм рт.ст., и использование tPA (против streptokinase) как факторы риска (329). Используя эти факторы, счет(ряд) риска был развит, который классифицировал пациентов с риском кровотечения от 0.26 % до 2.2 % (для ноля к 4 факторам риска). Хотя этот счет(ряд) использует дихотомический cutpoints для факторов риска, вероятно, что риск - непрерывная функция фактора (например, чем выше кровяное давление или старшее пациент, тем выше риск) (322). Кроме того, исследования(занятия) риска были основаны на старших режимах фибринолитической терапии и более высоких дозировках UFH, чем используются в настоящее время. Есть некоторый признак, что более новые средства(агенты), с увеличенной специфичностью фибрина и назначением(воздействием) болюса, возможно, не увеличивают риск ICH, но эта проблема(исход) заслуживает продолженной оценки (156). В дополнении использование вспомогательных методов лечения может влиять на риск кровотечения с фибринолитической терапией.

 

6.3.1.6.3.8. Терапия Комбинации С  Ингибиторов IIb/IIIa

 

Класс IIb 1. Комбинацию фармакологическая реперфузия с abciximab и полудозой reteplase или tenecteplase можно рассмотреть для профилактики переобразования инфаркта (Уровень Признака: A) и другие осложнения STEMI в отобранных пациентах: предшествующее местоположение ОИМ, возраст меньше чем 75 лет, и никакие факторы риска для того, чтобы кровоточить. В двух клинических испытаниях реперфузии комбинации профилактика переобразования инфаркта не переводила на a выгода выживания или в 30 дней или в 1 год (394a) (Уровень Признака: B).

 

2. Комбинацию фармакологическая реперфузия с abciximab и полудозой reteplase или tenecteplase можно рассмотреть для профилактики переобразования инфаркта и других осложнений STEMI в отобранных пациентах: предшествующее местоположение ОИМ, возраст меньше чем 75 лет, и никакие факторы риска для того, чтобы кровоточить, в ком запланировано раннее направление к врачу специалисту для вазографии и PCI (то есть, облегченного(способствовавшего) PCI). (Уровень Признака: C),

 

Класс III Комбинация фармакологическая реперфузия с abciximab и полудозой reteplase или tenecteplase не должна быть дана пациентам в возрасте больше чем 75 лет из-за увеличенного риска ICH. (Уровень Признака: B)

 

Исследования(Занятия), оценивающие использование гликопротеида ингибиторы IIb/IIIa как единственные средства реперфузии (то есть. Без фибринолитического или в соединении с PCI), не предполагают, что изолированное использование терапевта ингибитор IIb/IIIa восстанавливает TIMI 3 потока в достаточной пропорции пациентов, чтобы сделать это жизнеспособной фармакологической стратегией (395a). Чтобы улучшить нормы(разряды) достижения TIMI 3 потока фармакологической реперфузионной терапией, терапевт, антагонисты IIb/IIIa были объединены с фибринолитическими средствами(агентами), чтобы достигнуть и разукрупнения тромбоцита и фибринолиза (395). Фаза 2 ангиографических исследования(занятия), TIMI-14, СКОРОСТЬ (Стратегии для Повышения Раскрытого состояния в Отделении реанимации), и Вводный AMI (Integrilin и низко-Тромболизис Дозы в Остром Инфаркте миокарда) (369 396 397), продемонстрировала выше TIMI 3 скорости потока в 60 - 90 минут. Когда терапия комбинации используется, доза фибринолитического средства(агента) уменьшена(вправлена) на 50 %. Крупное исследование летальности, УДОВОЛЬСТВИЕ-V (30), проверенная полудоза reteplase (5 U и 5 U) и полная доза abciximab (abciximab болюс на 0.25 мг/кг и 0.125 mcg/кг/минуты [максимум 10 mcg/минут] в течение 12 часов) по сравнению с полной дозой reteplase (10 U и 10 U) в 16 588 пациентах за первые 6 часов STEMI. Тридцатидневные показатели летальности были подобны в этих 2 группах (5.9 % против 5.6 %). Однако, неокончательные нормы(разряды) переобразования инфаркта были уменьшены(вправлены) в группе терапии комбинации (2.3 % против 3.5 %, p меньше чем 0.0001), как были другие осложнения ОИМ, включая ЖФ и тахикардию, высокодифференцированный блок AV, и септальный или разрыв freewall. Нормы(Разряды) ICH были тем же самым (0.6 %), но умеренный к тяжелому кровотечению был значительно увеличен от 2.3 % до 4.6 % (p меньше чем 0.001). Лишние кровоточащие риски, кажется, ограничены теми по возрасту 75 лет, и самая большая выгода летальности была замечена для тех с предшествующим ОИМ. Нормы(Разряды) ICH для тех старше, чем 75 лет составляли 2.1 % против 1.1 % (p, равняется 0.069) для комбинации против полной дозы reteplase. На контрасте нормы(разряды) были подобны для младших(более молодых) чем 75 лет (0.5 % против 0.4 %). Однако, было взаимодействие между возрастом и риском ICH с терапией. У младших(У более молодых) пациентов (возраст меньше чем 70 лет), казалось, были значительно ниже нормы(разряды) ICH с терапией комбинации (398). Несмотря на сокращение переобразования инфаркта терапией комбинации, 1-летние показатели летальности были тем же самым (8.38 %) в обеих группах (399). Хотя раннее переобразование инфаркта было связано с отмеченным увеличением 1-летней летальности, (22.6 % против 8.0 % без переобразования инфаркта), это не заканчивалось полным различием летальности вследствие низких норм(разрядов) переобразования инфаркта. Для младших(более молодых) чем 75 лет с предшествующим ОИМ 30-дневная летальность составляла 4.4 % для терапии комбинации против 5.8 % (p, равняется 0.029) для полной дозы rPA, и 1-летняя летальность составляла 7.1 % против 8.0 % (p, равняется 0.260), соответственно. СОГЛАСИТЕСЬ 3 (31), рандомизировал 6095 пациентов с STEMI к полной дозе tenecteplase с UFH против полной дозы tenecteplase с эноксапарином или полудозой tenecteplase плюс abciximab плюс приспособленный(отрегулированный) весом, сниженная доза UFH. Подобный исследованию GUSTOV, комбинация abciximab (abciximab болюс на 0.25 мг/кг и 0.125 mcg/кг/минуты [максимум 10 mcg/минут] в течение 12 часов) и полудоза tenecteplase не уменьшала(вправляла) летальность по сравнению с полной дозой tenecteplase, но действительно заканчивалась значительно сниженным внутрибольничным образованием инфаркта и невосприимчивой ишемией. Особенно, главная кровоточащая норма(разряд) кроме ICH, который был тем же самым в этих 2 группах, была увеличена от 2.2 % до 4.3 % (p меньше чем 0.0005). Те по возрасту 75 лет были при самом большом риске для лишнего кровотечения, с 3--кратным увеличением главных кровоточащих осложнений. tenecteplase плюс рука эноксапарина показал превосходство по сравнению с UFH (см. Секцию 6.3.1.7.8.2.1). Потребность в срочном PCI была уменьшена(вправлена) в терапевте антагонист IIb/IIIa и фибринолитические руки терапии комбинации в обоих исследованиях. Режим гепарина, когда терапия комбинации используется, является приспособленным(отрегулированным) весом болюсом 40 U/kg (СОГЛАСИТЕСЬ 3), или 60 U/kg (УДОВОЛЬСТВИЕ-V), сопровождаемое сниженной дозой вливания 7 U/kg/h. Более низкая доза болюса предпочтительна для пациентов, у которых есть увеличенный риск для того, чтобы кровоточить. Учитывая наблюдение, что у пациентов с TIMI 3 потока перед первичным PCI есть лучшие результаты (346) и данный роль терапевта антагонисты IIb/IIIa в PCI, некоторые выдвинули гипотезу, что назначение(воздействие) терапевта комбинации, антагонисты IIb/IIIa и полудозируют fibrinolytics, облегчит(будет способствовать) первичный PCI, особенно когда это не сможет быть достигнуто очень быстро. Это остается быть проверенным преспективно в соответственно размерных исследованиях. Комбинация фармакологические реперфузионные режимы может быть связана с немного более высокой частотой ICH и немного более низкой частотой мозгового образования инфаркта и инсультом(ударом) неизвестной причины чем другие реперфузионные режимы (Таблица 14) (26-30,31,33,158,261,320,322,324,331,351-369 400).

 

6.3.1.6.4. ЧРЕСКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО.

Чрескожное коронарное вмешательство - очень эффективный метод для того, чтобы восстановить коронарную перфузию и является подходящим по крайней мере для 90 % пациентов. Значительные данные (40 282 401) поддерживают использование PCI для пациентов с STEMI. Нормы(Разряды), о которых сообщают, достижения TIMI 3 диапазона потока от 70 % до 90 %. Там являются 15%-ой нормой(разрядом) переокклюзии после PTCA и 5%-ой нормы(разряда) переокклюзии после стентирования (402). Хотя большинство оценок PCI было у больных, кто имеет право получить фибринолитическую терапию, значительный случай поддерживает ценность PCI для пациентов, которые, возможно, не являются подходящими для фибринолитической терапии из-за увеличенного риска кровотечения (403).

 

6.3.1.6.4.1. Коронарграфия

Класс I Диагностическая коронарная вазография должен быть выполнен:

 

a. В кандидатах на первичный или спасение PCI. (Уровень Признака: A)

b. У больных с кардиогенным шоком, кто кандидаты на реваскуляризацию. (Уровень Признака: A) c. В кандидатах на хирургическую репарацию желудочкового септального разрыва (VSR) или тяжелого г. (Уровень Признака: B)

d. У больных с постоянным hemodynamic и/или электрической неустойчивостью. (Уровень Признака: C)

 

Класс III Коронарная вазография не должна быть выполнена в пациентах с обширными сопутствующими патологиями, в которых риски реваскуляризации, вероятно, перевесят льготы. (Уровень Признака: C),

 

Острая катетеризация сердца была предложена как анатомическая стратегия риска разрыва. Субпопуляция пациентов будет иметь тяжелым с 3 сосудами или оставила главную болезнь или анатомические особенности неблагоприятными для PCI и может быть кандидатами на срочный или экстренный CABG. Другая субпопуляция пациентов будет иметь спонтанно переперфузированным и будет иметь минимальный признак атеросклеротической обструкции. Они могут лечиться с медицинской точки зрения, который избегает рисков фибринолитической терапии или PCI. Дополнительно, идентификация рискованных пациентов может облегчить(способствовать) дополнительные стратегии, которые улучшат результат, тогда как пациенты низко-риска могут иметь право на раннее стационарное выделение. Коронарная вазография не должна быть выполнена у больных с обширными сопутствующими патологиями или кто не будет соглашаться на коронарную реваскуляризацию независимо от обнаружений(результатов исследования).

 

6.3.1.6.4.2. Первичные PCI Видят Таблицу 11 для дополнительного рассмотрения(соображения) для того, чтобы выбрать реперфузионную терапию.

 

Класс I 1. Общие рассмотрения(соображения): Если немедленно доступный, первичный PCI должен быть выполнен у больных с STEMI (включая истинный задний ОИМ) или ОИМ с новым или по-видимому новый LBBB, кто может перенести PCI артерии инфаркта в течение 12 часов после начала симптома, если выполнено своевременным способом (наполнение воздушного шара в течение 90 минут после представления) людьми, квалифицированными в процедуре (люди, которые выполняют больше чем 75 процедур PCI ежегодно). Процедура должна быть поддержана опытным персоналом в адекватной лабораторной среде (лаборатория, которая выполняет больше чем 200 процедур PCI ежегодно, из которых по крайней мере 36 - первичный PCI для STEMI, и имеет кардиальную способность хирургии(приемной врача)). (Уровень Признака: A)

 

2. Определенные рассмотрения(соображения):

a. Первичный PCI должен быть выполнен так быстро как возможный с целью медицинского контакта к воздушному шару или интервалом двери к воздушному шару в течение 90 минут. (Уровень Признака: B)

b. Если продолжительность симптома в течение 3 часов, и ожидаемое время двери к воздушному шару минус ожидаемое время двери к игле: i) в течение 1 часа, первичный PCI вообще предпочтен. (Уровень Признака: B) второй), больше чем 1 час, фибринолитическая терапия (fibrinspecific средства(агенты)) вообще предпочтена. (Уровень Признака: B)

 

c. Если продолжительность симптома больше чем 3 часа, первичный PCI вообще предпочтен и должен быть выполнен с медицинским контактом к воздушному шару или doorto-интервалом воздушного шара, настолько коротким насколько возможно и цель в течение 90 минут. (Уровень Признака: B)

d. Первичный PCI должен быть выполнен для пациентов меньше чем 75 лет с возвышением С-или LBBB, кто развивает шок в течение 36 часов после ОИМ и является подходящим для реваскуляризации, которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока, если дальнейшая поддержка не бесполезна из-за пожеланий пациента или противопоказаний / непригодность для дальнейшей инвазивной заботы(осторожности). (Уровень Признака: A)

e. Первичный PCI должен быть выполнен у больных с тяжелым CHF и/или легочным отеком (класс 3 Killip) и начало симптомов в течение 12 часов. Медицинский контакт к воздушному шару или время двери к воздушному шару должен быть настолько коротким насколько возможно (то есть, цель в течение 90 минут). (Уровень Признака: B)

 

Класс IIa 1. Первичный PCI обоснован для отобранных пациентов 75 лет или старше с возвышением С-или LBBB или кто развивает шок в течение 36 часов после ОИМ и является подходящим для реваскуляризации, которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с хорошим предшествующим функциональным статусом, которые являются подходящими для реваскуляризации и соглашаются на инвазивную заботу(осторожность), могут быть отобраны для такой инвазивной стратегии. (Уровень Признака: B)

2. Это обоснованно выполнить первичный PCI для пациентов с началом симптомов в течение предшествующих 12 - 24 часов и 1 или большего количества следующего:

a. Тяжелый CHF (Уровень Признака C)

b. Hemodynamic или электрическая неустойчивость (Уровень Признака: C)

c. Постоянные ишемические симптомы. (Уровень Признака: C)

 

Класс IIb выгода первичного PCI для пациентов STEMI, имеющих право на фибринолиз, хорошо не установлена(не основана) когда выполнено оператором, который выполняет меньше чем 75 процедур PCI ежегодно. (Уровень Признака: C)

 

Класс III 1. PCI не должен быть выполнен в артерии неинфаркта во время первичного PCI у больных без компромисса hemodynamic. (Уровень Признака: C)

2. Первичный PCI не должен быть выполнен в бессимптомных пациентах спустя больше чем 12 часов после начала STEMI, если они гемодинамически и электрически устойчивы. (Уровень Признака: C),

 

Первичный PCI был по сравнению с фибринолитической терапией в 22 рандомизированных клинических испытаниях (173,177,306,307,404-421). Дополнительное исследование, ПОТРЯСИТЕ (301), который сравнил медицинскую стабилизацию с непосредственной(немедленной) реваскуляризацией для кардиогенного шока, был включен наряду с вышеупомянутыми 22 исследованиями в кратком обзоре первичного PCI против фибринолиза (40). Эти исследования(расследования) демонстрируют, что PCI-леченный случай пациентов понижает кратковременные показатели летальности (5.0 % против 7.0 %, RR 0.70, 95%-ый CI 0.58 к 0.85, p равняется 0.0002), меньше неокончательного переобразования инфаркта (3.0 % против 7.0 %, RR 0.35, 95%-ый CI 0.27 к 0.45, p равняется 0.0003), и меньше геморрагического инсульта(удара) (0.05% против 1.0 %, RR 0.05, 95%-ый CI 0.006 к 0.35, p равняется 0.0001) чем лечившие фибринолизом, но с увеличенным риском для главного кровотечения (7.0 % против 5.0 %, RR 1.3, CI 1.02 к 1.65, p равняется 0.032) (40). Эти результаты были достигнуты в медицинских центрах с опытными источниками и при обстоятельствах, при которых PCI мог быть выполнен быстро после представления пациента (иллюстрация(фигура,число) 14) (40). Дополнительные рассмотрения(соображения), которые повреждают(вызывают) величину различия между PCI-и лечившими фибринолизом пациентами, включают факт, что UFH использовался как антитромбин с fibrinolytics в противоположность другим антитромбинам, таким как эноксапарин (см. Секцию 6.3.1.6.8.1.1), или bivalirudin (см. Секцию 6.3.1.6.8.1.2), которые связаны с сокращением нормы(разряда) рецидивного ОИМ после фибринолиза; меньшее, но статистически значительное преимущество для PCI по сравнению с фибрином - определенный фибринолитический против streptokinase; и изменение(разновидность) среди рук PCI относительно того, был ли стент внедрен или терапевт антагонисты IIb/IIIa, применялось. Иллюстрация(Фигура,Число) 14 показывает кратковременные и отдаленные результаты пациентов с STEMI, лечившим фибринолизом против PCI и количества(номера) пациентов, кто должен лечиться, чтобы предотвратить 1 случай(событие) или вызвать 1 вредное осложнение, выбирая PCI вместо фибринолиза как реперфузионная стратегия (иллюстрация(фигура,число) 14) (40). Когда предварительные выборы PCI по сравнению с tPA, и исследование ШОКА исключено, смертность составляет 5.5 % против 6.7 % (ИЛИ 0.81 %, 95%-ых CI 0.64 к 1.03, p равняется 0.081) (421a). Есть серьезное и законное беспокойство, что обычная политика(полис) первичного PCI для пациентов с STEMI закончится недопустимыми задержками достижения реперфузии в существенном количестве(номере) случаев и произведет меньше чем оптимальные результаты если выполнено менее - испытанные операторы. Скупая(Сердитая) задержка времени PCI вместо фибринолиза в рандомизированных исследованиях(занятиях) составляла приблизительно 40 минут (40). Строгие критерии работы(выполнения) должны получить мандат для первичных программ PCI так, чтобы долгие времена двери к воздушному шару и работа(выполнение) операторами/лабораториями низко-объема(тома) или слабого результата не встречались.

Оперативные врачи - кардиологи и центры должны стремиться за результаты включить

1) медицинский контакт к воздушному шару или дверные-toballoon времена меньше чем 90 минут, 2) TIMI 2/3 скорости потока, полученные в больше чем 90 % пациентов,

3) экстренная норма(разряд) CABG меньше чем 2 % среди всех пациентов, переносящих процедуру,

4) фактическая работа(выполнение) PCI в высоком проценте от пациентов (85 %), вызванных(принесенных) к лаборатории, и

5) риск – приспосабливается внутрибольничная смертность меньше чем 7 % у больных без кардиогенного шока.

Это закончилось бы приспособленной(отрегулированной) риском нормой(разрядом) летальности с PCI сопоставимый этому, сообщил для фибринолитической терапии в фибринолитическо-имеющих право пациентах (40) и будет совместим со случаем регистрации(регистратуры), о котором ранее сообщают (422-425). Иначе, очаг лечения должен быть ранним использованием фибринолитической терапии (иллюстрация(фигура,число) 14) (40). У PCI, кажется, есть своя самая большая выгода летальности в рискованных пациентах. У больных с кардиогенным шоком, об абсолютном 9%-ом сокращении 30-дневной летальности с коронарной реваскуляризацией вместо непосредственной(немедленной) медицинской стабилизации сообщили в исследовании ШОКА (301). В NRMI-, у пациентов с CHF было 33%-ое относительное сокращение риска с первичным PCI по сравнению с 9%-ым относительным сокращением риска с фибринолитической терапией (302). Первичный PCI у больных с предшествующим STEMI уменьшает(вправляет) летальность по сравнению с фибринолитической терапией, но нет никакого различия у больных с непредшествующим STEMI (426 427). Время от начала симптома до реперфузии - важный показатель результата пациента. Два исследования(занятия) (294 295) сообщили об увеличивающихся показателях летальности с увеличивающимися дверными-toballoon временами. Другие исследования(занятия) показали меньший размер инфаркта, лучше LV функций, и меньше осложнений, когда реперфузия встречается перед PCI (345 346 428). Анализ рандомизированных исследований, которыми управляют, которые сравнили фибринолиз с определенным для фибрина средством(агентом) против первичного PCI, предполагает, что выгода летальности с PCI существует, когда лечение отсрочено на не больше, чем 60 минут (иллюстрация(фигура,число) 15) (305). Летальность увеличивает значительно с каждой 15-минутной задержкой во время между прибытием(достижением) и восстановлением TIMI 3 потока (doorto–TIMI в 3 раза потока), далее подчеркивая важность своевременной реперфузии у больных, кто переносит первичный PCI (429). Важно, после подстройки к начальным особенностям(характеристикам), время от начала симптома до наполнения воздушного шара значительно коррелировано с 1-летней летальностью, у больных переносящей первичный PCI для STEMI (RR равняется 1.08 для задержки каждых 30-минут от начала симптома до наполнения воздушного шара, p равняется 0.04) (иллюстрация(фигура,число) 21) (275). Учитывая, что цель времени двери к игле составляет 30 минут, этот Комитет по Письму присоединяется к Целевой группе на Управлении Острым Миокардиальным Образованием инфаркта европейского Общества Кардиологии в понижении рекомендуемого медицинского контакта к воздушному шару или цели времени двери к воздушному шару от 120 до 90 минут в попытке максимизировать льготы для реперфузии PCI (297) (иллюстрация(фигура,число) 22) (294). Если ожидаемое время двери к воздушному шару превышает ожидаемое время двери к игле на больше чем 60 минут, фибринолитическое лечение с определенным для фибрина средством(агентом) нужно рассмотреть, если этому не служат противопоказанием. Это особенно важно, когда продолжительность симптома составляет меньше чем 3 часа, но менее важна с более длинной продолжительностью симптома, когда меньше ишемического миокарда может быть спасено. В обоих исследование CAPTIM (173), который показал более низкую летальность с догоспитальным фибринолизом чем с первичным PCI, и ПРАГОЙ 2 исследования (177), который показал более низкую летальность с первичным PCI после межгоспитальной транспортировки чем с локальным фибринолизом, PCI превосходил фибринолиз, когда продолжительность симптома была больше

 

6.3.1.6.4.2.2. Первичный PCI в фибринолитическо-неподходящих пациентах.

Класса I Первичный PCI должен быть выполнен в fibrinolyticineligible пациентах, которые дарят(предоставляют) STEMI в течение 12 часов после начала симптома. (Уровень Признака: C),

 

Класс IIa Это обоснованно выполнить первичный PCI для фибринолитического - неподходящие пациенты с началом симптомов в течение предшествующих 12 - 24 часов и 1 или большего количества следующего:

a. Тяжелый CHF (Уровень Признака: C)

b. Hemodynamic или электрическая неустойчивость (Уровень Признака: C)

c. Постоянные ишемические симптомы. (Уровень Признака: C)

 

Рандомизированные исследования, которыми управляют, оценивающие результат PCI для пациентов, которые дарят(предоставляют) STEMI, но кто является неподходящим для фибринолитической терапии, не были выполнены. Немного данных доступны, чтобы характеризовать ценность первичного PCI для этой субпопуляции пациентов с STEMI; однако, рекомендации в Секции 4.2 применимы к этим пациентам. Однако, эти пациенты при увеличенном риске для летальности (433), и есть общее согласие, что PCI - адекватное средство для того, чтобы достигнуть реперфузии в тех, кто не может получить fibrinolytics из-за увеличенного риска кровотечения (403,434-436).

 

6.3.1.6.4.2.3. Первичный PCI без локальной кардиальной хирургии

Класса IIb Первичный PCI можно было бы рассмотреть в больницах без локальной кардиальной хирургии(приемной врача), при условии, что доказанный план относительно быстрого транспорта(транспортировки) к кардиальной хирургии(приемной врача) операционная комната(место) существует в соседней больнице с адекватной способностью поддержки hemodynamic к передаче(перемещению). Процедура должна быть ограничена пациентами с STEMI или ОИМ с новым, или по-видимому новым, LBBB на ЭКГ, и должна быть сделана своевременным способом (наполнение воздушного шара в течение 90 минут после представления) людьми, квалифицированными в процедуре (по крайней мере 75 PCIs ежегодно) и в больницах, выполняющих минимум 36 первичных процедур PCI ежегодно. (Уровень Признака: B),

 

Класс III Первичный PCI не должен быть выполнен в больницах без локальных кардиальных способностей хирургии(приемной врача) и без доказанного плана относительно быстрого транспорта(транспортировки) к кардиальной операционной хирургии(приемной врача) в соседней больнице или без адекватной способности поддержки hemodynamic к передаче(перемещению). (Уровень Признака: C)

 

 

Таблица 16. Критерии для Работы(Выполнения) Первичного PCI в Больницах Без Локальной Кардиальной Хирургии(Приемной врача), операторы должны быть испытаны врачи, производящий манипуляцию, которые регулярно выполняют избирательный PCI в хирургическом центре (по крайней мере 75 случаев/лет). Лаборатория катетеризации должна выполнить минимум 36 первичных процедур PCI ежегодно. Уход и технический штат лаборатории катетеризации должны быть испытаны в обработке остро больных пациентов и должны быть удобными с оперативным оборудованием. Они, должно быть, приобрели случай в преданных оперативных лабораториях в хирургическом центре. Они участвуют в 24-часовом, 365-дневном списке(графике) запроса. Лаборатория самой катетеризации должна быть хорошо оборудована, с оптимальными системами отображения, реанимационным оборудованием, и поддержкой IABP, и должна быть хорошо снабжена(запасена) с широким спектром оперативного оборудования. Кардиальные медсестры единицы заботы(осторожности) должны быть искусными в hemodynamic контроль и управление IABP. Администрация больницы должна полностью поддержать программу и позволить выполнение вышеупомянутых установленных требований. Там должен быть формализован письменные протоколы на месте для непосредственной(немедленной) и эффективной передачи(перемещения) пациентов к самому близкому кардиальному хирургическому средству(ссуде), которые рассмотрены/проверены на регулярной(правильной) (ежеквартальной) основе. Первичный PCI должен обычно выполняться как лечение выбора круглосуточно для большой пропорции пациентов с STEMI, гарантировать упрощенные пути заботы(осторожности) и увеличенные объемы(тома) случая. Выбор случая для работы(выполнения) первичного PCI должен быть строгим. Критерии для типов поражений, адекватных первичному PCI и выбору для передачи(перемещения) для хирургии(приемной врача) шунта(обхода) aortocoronary на стадии становления, показывают в Таблице 17. Должна быть продолжающаяся программа анализа результатов и формализовала периодический обзор случая. Учреждения должны участвовать в 3-к 6 месячным периодам(6-месячному периоду) выполнения, во время которого развитие времени формализованной первичной программы PCI установлено, который включает учреждение(влиятельные круги) стандартов, обучение штата, детальное логистическое развитие, и создание качественного исследования и ошибочной системы управления. PCI = чрескожное коронарное вмешательство; IABP = внутриаортальный насос воздушного шара; STEMI = инфаркт миокарда ВОЗВЫШЕНИЯ С-. Измененный от Wharton и др. J Колледж Am Cardiol 1999; 33:1257-65 (445).

 

Сообщения относительно экстренного первичного PCI от больниц без установленной операции на открытом сердце или избирательных программ PCI продемонстрировали вообще благоприятные результаты (307,437-450). PCI в ранней фазе острого STEMI может быть трудным и требует даже большего количества навыка и случая чем обычный PCI в устойчивом пациенте. Потребность в опытном операторе и испытанной лабораторной технической поддержке с пригодностью(наличием) широкого диапазона зондов(катетеров), проволочных направителей, стентов, и других устройств (например, внутриаортальный насос воздушного шара [IABP]) требуемый для оптимальных результатов в остро больном пациенте имеет главное значение. Тщательный выбор пациента и непрерывное качество выздоровление - критические компоненты успешной программы. Если эти сложные пациенты лечатся врачами, производящий манипуляцию с ограниченным случаем в больницах с низким объемом(томом), тогда прибыль(достижения) раннего вмешательства может быть потеряна из-за увеличенных осложнений. При таких обстоятельствах, перейдите в центр, который обычно выступает, сложный PCI часто будет более эффективным и эффективным курсом(течением) действия. Фибринолиз - приемлемая форма(класс) терапии и предпочтителен для первичного PCI неопытной командой.

 

Таблица 17. Выбор Пациента для Первичного PCI и Экстренного Aorto-Коронарный Шунт(Обход) в Больницах Без Локальной Кардиальной Хирургии(Приемной врача) (445) Избегает вмешательства в гемодинамически устойчивых пациентах с: Значительный (больше чем или равный 60 %) стеноз незащищенной левой главной коронарной артерии вверх по течению от острой окклюзии в левой коронарной системе, которая могла бы разрушаться(прерываться) зондом(катетером) пластической операции на сосудах Чрезвычайно долго или изогнула связанные с инфарктом поражения с сортом(классом) TIMI 3, течет(менструирует) Связанные с инфарктом поражения с сортом(классом) TIMI 3 потока в устойчивых пациентах с болезнью с 3 сосудами (432) Связанные с инфарктом поражения маленького или вторичного сосуда Гемодинамически значительные поражения в кроме Передачи(Перемещения) артерии инфаркта для тяжелого состояния aortocoronary пациенты хирургии(приемной врача) шунта(обхода): После первичного PCI закрытого сосуда, если высокодифференцированное остаточное левое основное или мультисосуд коронарная болезнь с клиническим или hemodynamic подарком(настоящим) неустойчивости Предпочтительно с IABP поддерживает PCI = чрескожное коронарное вмешательство; TIMI = Тромболизис в Инфаркте миокарда; IABP = внутриаортальный насос воздушного шара.

 

Критерии были предложены для работы(выполнения) первичного PCI в больницах без локальной кардиальной хирургии(приемной врача) (432 445) (Таблицы 16 и 17). Крупные регистратуры показали обратные отношения между количеством(номером) первичных процедур PCI выполненная и внутрибольничная летальность (295 303 304). Данные предполагают, что и время двери к воздушному шару и внутрибольничная летальность значительно ниже в учреждениях, которые выполняют минимум 36 первичных процедур PCI ежегодно (295). Подоптимальные результаты могут коснуться оператора / неопытность штата и способности и к задержкам выполнения PCI по тыловым причинам. От клинических данных и опытного согласия, Комитет рекомендует, чтобы первичный PCI для острого STEMI, выполненного в больницах без установленных избирательных программ PCI, был ограничен тем учреждениям, способным к выполнению необходимого минимального количества(номера) первичных процедур PCI (36 ежегодно) с доказанным планом относительно быстрого и эффективного PCI и быстрого доступа к кардиальной хирургии(приемной врача) в соседней больнице. Выгода первичного PCI хорошо не установлена(не основана) для операторов, которые выполняют меньше чем 75

PCIs ежегодно или в больнице, которая выполняет меньше чем 36 первичных процедур PCI ежегодно. Кроме того, выгода своевременной реперфузии артерии инфаркта первичным PCI на участках(сайтах) без локальной хирургии(приемной врача) должна быть взвешена против маленького, но конечного риска вреда пациенту, связанному со временем, требуемым передать(переместить) пациента участку(сайту) со способностями хирургии(приемной врача) CABG (452 453).

 

6.3.1.6.4.2.4. Межгоспитальная транспортировка для первичного PCI.

Энтузиазм по поводу первичного PCI привел к понятию(концепции) экстренной межгоспитальной транспортировки для основанной на зонде(катетере) реперфузионной, а не фибринолитической терапии в начальной больнице (454-456). Нормы(Разряды) осложнения низки во время транспорта(транспортировки), но время к реперфузии отсрочено, который заканчивается большим размером инфаркта и ниже LVEF (457). Однако, как отмечено в Секции 6.3.1.6.2.1, уклон(предубеждение) выбора пациентов, зарегистрированных в рандомизированных исследованиях вероятно, заканчивался раннее выявлением риска межбольничной передачи(перемещения), ожидаемой в обычной практике. Пять рандомизированных исследований зарегистрировали 2466 пациентов, с благоприятными результатами для PCI против фибринолитической терапии (177 306 408 419 421). Летальность была уменьшена(вправлена) с PCI (6.8 % против 9.6 %, RR 0.69, 95%-ый CI 0.51 до 0.0.92, p равняется 0.01), как был объединенный(комбинированный) конечный результат смерти, неокончательного переобразования инфаркта, и инсульта(удара) (8.5 % против 15.5 %, RR 0.51, 95%-ый CI 0.39 к 0.65, p меньше чем 0.0001). Важно, среднее время к лечению было отсрочено только 44 минуты в этих исследованиях(занятиях) (иллюстрация(фигура,число) 23) (177 306). Напротив, время от представления в двери первой больницы к наполнению воздушного шара во второй больнице, как зарегистрировано в 1346 пациенты в NRMI-4, составляло 185 минут в Соединенных Штатах в 2002 (иллюстрация(фигура,число) 24) (458). Экстренный транспорт(транспортировка) в Европе центрально организован и более эффективен чем в Соединенных Штатах (Таблица 18) (177 306 408 419 421 459) (Ван де Верф; устное представление, американский Колледж Кардиологии 52-ая Ежегодная Научная Процедура, Чикаго, Иллинойс, март 2003). Задержки во время двери к воздушному шару против времени двери к игле больше чем 60 минут из-за межгоспитальной транспортировки могли бы отрицать потенциальную выгоду летальности передачи(перемещения) для первичного PCI по непосредственному(немедленному) внутривенному фибринолизу с определенным для фибрина средством(агентом) как показано в этих исследованиях (305). Достигнуть оптимальных результатов, время от первой стационарной двери до баллонной дилатации во второй  больница должна быть настолько короткой насколько возможно, с целью в течение 90 минут. Значительные сокращения во времена двери к воздушному шару могли бы быть достигнуты, непосредственно транспортируя пациентов к центрам PCI вместо того, чтобы транспортировать их в самую близкую больницу, если межгоспитальная транспортировка будет впоследствии обязана получать первичный PCI.

 

6.3.1.6.4.3. Первичное Стентирование

22 рандомизированных исследований, которые сравнили первичный PCI с фибринолитической терапией, 12, вовлекало сравнение первичного PCI со стентированием и фибринолитической терапией (40,173,177,306,307,408,409,414,417-421). Эти исследования(расследования) демонстрируют, что PCI-леченный случай пациентов более низкие показатели летальности (5.9 % против 7.7 %, ИЛИ 0.75, 95%-ый CI 0.60 к 0.94, p равняется 0.013), меньше переобразования инфаркта (1.6 % против 5.1 %, ИЛИ 0.31, 95%-ый CI 0.21 к 0.44, p равняется 0.0001), и меньше геморрагического инсульта(удара) чем лечившие фибринолизом (40). По сравнению с PTCA интракоронарные стенты достигают лучшего непосредственного(немедленного) ангиографического результата с большей артериальной полостью(просветом), меньшим количеством переокклюзии и рестеноза связанной с инфарктом артерии, и меньшим количеством последующих ишемических событий. Первичное стентирование было по сравнению с первичной пластической операцией на сосудах в 9 исследованиях(занятиях) (38,37,460-467). Не было никаких различий в летальности (3.0 % против 2.8 %) или переобразование инфаркта (1.8% против 2.1 %) нормы(разряды). Однако, главные неблагоприятные кардиальные события были уменьшены(вправлены), велись(везлись) сокращением последующей targetvessel реваскуляризации со стентированием (иллюстрация(фигура,число) 25) (37).

  Предварительные сообщения предполагают, что по сравнению с обычными голыми металлическими стентами, элюированные лекарственного средства стенты не связаны с увеличенным риском когда используется для первичного PCI у больных с STEMI (468). Раскрытое состояние сосуда постпроцедуры, выпуск биомаркера, и уровень кратковременных неблагоприятных событий были подобны у больных получение sirolimus (n, равняется 186), или голый металл (n равняется 183), стенты. Тридцатидневные нормы(разряды) случая(события) смерти, переобразования инфаркта, или реваскуляризации составляли 7.5 % против 10.4 %, соответственно (p, равняется 0.4) (468).

 

6.3.1.6.4.4. Облегченный(Способствовавший) PCI,

Класс IIb Облегченный(Способствовавший) PCI мог бы быть выполнен как реперфузионная стратегия в пациентах более высокого риска, когда PCI не немедленно доступный и кровоточащий риск, низок. (Уровень Признака: B)

 

Облегченный(Способствовавший) PCI ссылается на стратегию запланированного непосредственного(немедленного) PCI после начального фармакологического режима, такого как фибринолиз fulldose, фибринолиз полудозы, терапевт ингибитор IIb/IIIa, или комбинация сниженной дозы фибринолитическая терапия и терапевт тромбоцита ингибитор IIb/IIIa. Облегченный(Способствовавший) PCI должен быть дифференцирован от первичного PCI без фибринолиза или терапевта терапия ингибитора IIb/IIIa, от первичного PCI с терапевтом, которого ингибитор IIb/IIIa начал во время PCI, и от спасения PCI после неудачного фибринолиза. Потенциальные преимущества включают более раннее время в реперфузию, улучшенную стабильность пациента, большие процедурные частоты успеха, выше скорости потока TIMI, и улучшенные выживаемости (36,346,428,469,470). Однако, исследования(занятия) surpreliminary не продемонстрировали выгоды в ослаблении(вправлении) размера инфаркта или улучшении результатов (471-473). Маловероятно, что эта стратегия была бы полезна в пациентах низко-риска. Стратегия облегченного(способствовавшего) PCI держит(проводит) обещание в пациентах более высокого риска, когда PCI не немедленно доступен. Потенциальные риски включают увеличенные кровоточащие осложнения, особенно через те 75 лет возраста или старший (см. Секцию 6.3.1.6.3.8), и потенциальные ограничения включают добавленную стоимость. Несколько рандомизированных исследований облегченного(способствовавшего) PCI со множеством фармакологических режимов происходящие (473a).

 

6.3.1.6.4.5. Спасательная  PCI

Класс I 1. Спасательный PCI должен быть выполнен у больных меньше чем 75 лет с возвышением С-или LBBB, кто развивает шок в течение 36 часов после ОИМ и является подходящим для реваскуляризации, которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока, если дальнейшая поддержка не бесполезна потому что из пожеланий пациента или противопоказаний/непригодности для дальнейшей инвазивной заботы(осторожности). (Уровень Признака: B)

2. Спасение PCI должно быть выполнено у больных с тяжелым CHF и/или легочным отеком (класс 3 Killip) и начало симптомов в течение 12 часов. (Уровень Признака: B)

 

Класс IIa 1. Спасение PCI обоснован для отобранных пациентов 75 лет или старше с возвышением С-или LBBB или кто развивает шок в течение 36 часов после ОИМ и кто является подходящим для реваскуляризации, которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с хорошим предшествующим функциональным статусом, которые являются подходящими для реваскуляризации и кто соглашается на инвазивную заботу(осторожность), могут быть отобраны для такой инвазивной стратегии. (Уровень Признака: B)

2. Это обоснованно выполнить спасение PCI для пациентов с 1 или больше следующего:

a. Hemodynamic или электрическая неустойчивость (Уровень Признака: C)

b. Постоянные ишемические симптомы. (Уровень Признака: C)

 

Немедленно после подведенного фибринолиза. Внутривенная фибринолитическая терапия успешно восстанавливает коронарный TIMI 2/3 поток в 90 минут в 50 % 85 % пациентов с STEMI (474). В тех, в ком фибринолиз неудачен, антеградный коронарный поток может обычно восстанавливаться с PCI. Несколько исследований(занятий) продемонстрировали отмеченное благоприятное воздействие infarctrelated раскрытого состояния артерии (полученный через эндогенное, фармакологическое, или механическое восстановление просвета) на выживании у больных с STEMI (475 476). У выживших STEMI с проходимой связанной с инфарктом артерией, продемонстрированной в 90 минут после лечения, есть улучшенный отдаленный результат по сравнению с теми с закрытой связанной с инфарктом артерией, даже когда LV систолических функций подобны (476). Спасение (также известный как спасение) PCI определено как PCI в течение 12 часов после подведенного фибринолиза для пациентов с продолжением или рецидивное миокардиальный ишемия. Спасение PCI закончился более высокими нормами(разрядами) раннего раскрытого состояния артерии инфаркта, улучшил региональное зональное инфарктом стенное движение, и большую свободу от неблагоприятных внутрибольничных событий чем с отсроченной стратегией PCI или медицинской терапией. Рандомизированная Оценка Спасения PCI с Объединенными(Комбинированными) Конечными результатами Использования (СПАСЕНИЕ), исследование продемонстрировало сокращение норм(разрядов) внутрибольничной смерти и объединенного(комбинированного) пункта(точки) конца смерти и CHF, который был поддержан(обслужен) спустя 1 год после входа исследования для пациентов, дарящих(предоставляющих) предшествующий STEMI, кто подвел фибринолитическую терапию, когда PCI был выполнен в течение 8 часов после начала симптомов (477). Выздоровление сорта(класса) TIMI вытекает меньше чем или равный 2 - 3, может предложить дополнительную клиническую выгоду. Подобные данные не доступны для пациентов с непредшествующим STEMI. Главная проблема в принятии стратегии спасения, PCI находится в ограничении точной идентификации пациентов, для которых фибринолитическая терапия не восстановила антеградный коронарный поток. Если неудачный фибринолиз не признан и исправлен быстро (в течение 3 - 6 часов после начала симптомов), спасение ишемического миокарда маловероятно. К сожалению, клинические маркеры реперфузии, такие как облегчение ischemictype дискомфорта груди, частичное решение(разрешение) возвышения СЕГМЕНТА С-, и реперфузионные аритмии, ограничили прогнозирующую ценность в идентификации отказа(неудачи) фибринолиза (478). В предшествующую эру, в которую практика PCI была менее зрелой, непосредственной(немедленной) катетеризацией всех пациентов после того, как фибринолитическая терапия, чтобы идентифицировать те с закрытой артерией инфаркта была найдена, чтобы быть непрактичной, дорогостоящей, и часто связывалась с кровоточащими осложнениями (479 480). Эта стратегия переоценивается в облегченном(способствовавшем) PCI тестирования клинических испытаний в современном урегулировании(установке) PCI. Даже в пациенте с зарегистрированным(задокументированным) отказом(неудачей) фибринолиза, у спасательного PCI есть ограничения. Поскольку обширный миокардиальный некроз встречается, когда коронарная окклюзия присутствовала больше 3 часов (18), PCI, возможно, не спасает существенное количество миокарда, рассматривая временную задержку, связанную с представлением пациента к больнице после начала симптомов, вливания фибринолитического средства(агента), узнавания неудавшегося фибринолиза, и последующего инициирования PCI. Спасение PCI не в состоянии восстановить антеградный коронарный поток приблизительно в 10 % пациентов, и переокклюзии артерии инфаркта, встречается в целых 20 % остатка (481), хотя использование терапевта ингибиторы IIb/IIIa и имплантация стента может улучшить эти результаты. Неудачное спасение PCI связано с высокой смертностью (482 483). Наконец, коронарная реперфузия встречается за последующие часы после фибринолитической терапии во многих пациентах. Хотя раскрытое состояние артерии инфаркта достигнуто только в 50 % 85 % пациентов спустя 90 минут после фибринолитической терапии, это повышается к 90 % на 24 часа (474). Такая последняя реперфузия может улучшить выживание без риска инвазивных процедур вместе с фибринолитической терапией. При черт бы побрал проблемы(исхода), и фибринолитическая терапия и PCI могут успешно восстановить поток в эпикардиальной артерии, но быть не в состоянии улучшить капиллярную перфузию. Часы ко дням после подведенного фибринолиза. Раскрытое состояние infarctrelated артерии - важный показатель летальности в surpreliminary vivors STEMI (475 476). По сравнению с теми с проходимой артерией инфаркта, выжившими STEMI с постоянно закрываемой артерией после фибринолиза, PCI, или никакая реперфузионная терапия 1) увеличили LV дилатаций (484), 2) больший уровень непосредственных(самопроизвольных) и индуцибeльных желудочковых аритмий (485), и 3) более плохой(более слабый) прогноз (486). На основе наблюдательных и экспериментальных данных это было вероятным, что раскрытое состояние артерии инфаркта может благоприятно влиять на LV модернизаций и электрическую стабильность, даже если опытный во время, когда спасение ишемического миокарда маловероятно (то есть, больше чем 12 часов ко дням после окклюзии коронарной артерии). Пять маленьких рандомизированных исследований, которые зарегистрировали в общей сложности 562 пациентов, непосредственно проверили гипотезу, что механическое открытие постоянных полных окклюзий поздно после ОИМ улучшится отдаленный LV модернизаций и клинические результаты (последняя гипотеза открытой артерии). Большинство исследований(занятий) зарегистрировало комбинацию пациентов, которые включали те, кто подвел фибринолиз и те, кто не получил реперфузионную терапию (487-489), с диапазоном от почти никакой фибринолитической терапии (490) к фибринолитической терапии в почти всех пациентах (491). Было широкое изменение(разновидность) в эффекте обычного PCI, сравненного с только медицинской терапией на LV размерах и функции. Большинство исследований(занятий) не показало значительных различий между группами лечения (487 488). Одно исследование единственного центра 83 пациентов с окклюзиями левой предшествующей спускающейся коронарной артерии (ПАРЕНЬ) сообщило улучшенный LV объемов(томов) и клинические результаты (соединение CHF, ОИМ, и смерти) в 6 месяцев в группе PCI (490). Напротив, многофокусное исследование 66 пациентов с окклюзиями ПАРНЯ сообщило значительно худший LV модернизаций, с прогрессивным LV расширений в 1 год и больше клинических событий в группе PCI чем в назначенных на одну только оптимальную медицинскую терапию (491). Последние включенные очень высокие нормы(разряды) бета-блокатора и использования ингибитора АПФа. Наибольшее многофокусное исследование, DECOPI, зарегистрировало 212 пациентов и не сообщило ни о каком различии в первичном конечном результате, соединении смерти, VT, и ОИМ в 6 месяцев (Steg PG; устное представление, европейское Общество Конгресса Кардиологии 2003, Вена, Австрия, сентябрь 2003). Стенты использовались в 80% из пациентов в группе PCI, и терапевта, антагонисты IIb/IIIa использовались в 9 %. Исследование достигло, меньше чем одна треть целевого образца измеряют, и был строго underpowered, как были все другие исследования(занятия), оценить клинические события. Нет никаких убедительных данных, чтобы поддержать обычное использование полезного PCI спустя дни после подведенного фибринолиза или для пациентов, которые не получают реперфузионную терапию. Однако, это делается в некоторых пациентах с STEMI как вытяжение инвазивной стратегии для пациентов с NSTEMI. Закрытое Исследование Артерии (ОВСЯНОЕ ЗЕРНО) в настоящее время рандомизирует пациентов, чтобы проверить, улучшают ли обычные дни PCI к неделям после ОИМ отдаленные клинические результаты в бессимптомных рискованных пациентах с закрытой связанной с инфарктом артерией (493).

 

6.3.1.6.4.6. PCI для Кардиогенного Шока,

Класс I

Первичный PCI рекомендуется для пациентов меньше чем 75 лет с возвышением С-или LBBB, кто развивается шок в течение 36 часов после ОИМ и является подходящим для реваскуляризации, которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока, если дальнейшая поддержка не бесполезна потому что из пожеланий пациента или противопоказаний/непригодности для дальнейшей инвазивной заботы(осторожности). (Уровень Признака: A)

 

Класс IIa Первичный PCI обоснован для отобранных пациентов 75 лет или старше с возвышением С-или LBBB, кто развивает шок в течение 36 часов после ОИМ и является подходящим для реваскуляризации, которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с хорошим предшествующим функциональным статусом, которые являются подходящими для реваскуляризации и соглашаются на инвазивную заботу(осторожность), могут быть отобраны для такой инвазивной стратегии. (Уровень Признака: B)

 

Наблюдательные исследования(занятия) поддерживают ценность PCI для пациентов, которые развивают кардиогенный шок в ранние часы STEMI. Для пациентов, у которых нет механических причин шока, таких как острый MP или септальный или свободный стенной разрыв, летальность среди тех, которые имеют PCI, ниже чем для лечивших с медицинской точки зрения. Однако, перенесение одной только катетеризации сердца, с или без PCI, связано с более низкой летальностью вследствие уклона(предубеждения) выбора пациента (494). Два маленьких рандомизированных клинических испытания (301 495) далее разъяснили роль экстренной реваскуляризации в STEMI, осложненном(усложненном) кардиогенным шоком. Оба показали статистически незначащее, но клинически важное абсолютное 9%-ое сокращение 30-дневной летальности. В исследовании ШОКА (301), кривые выживания продолжали прогрессивно отклоняться таким образом что в 6 месяцев и 1 год, было значительное сокращение летальности с экстренной реваскуляризацией (53 % против 66 %, p меньше чем 0.03) (184). Предуказанный анализ подгруппы пациентов, которых меньше чем 75 лет показали абсолютному 15%-ому сокращению 30-дневной летальности (p меньше чем 0.02), тогда как не было никакой очевидной выгоды для маленького контингента (n равняется 56) пациентов больше чем 75 лет. Эти данные настоятельно поддерживают подход, что пациенты, моложе чем 75 лет с STEMI, осложненным(усложненным) кардиогенным шоком, должны перенести экстренную реваскуляризацию и меры по поддержке. Три регистратуры (496-498) продемонстрировали отмеченную выгоду выживания для пожилых пациентов, которые клинически отобраны для реваскуляризации (приблизительно 1 из 5 пациентов), таким образом один только возраст не должен дисквалифицировать пациента для ранней реваскуляризации. (См. Секцию 7.6.5.), которые Несколько дополнительных обсуждений в другом месте в этой директиве важны, чтобы рассмотреть в этих пациентах. Внутриаортальная поддержка насоса воздушного шара или желудочковый помогает, устройства могут стабилизировать гемодинамику так, чтобы процедуры реваскуляризации могли быть выполнены (см. Секцию 7.6.7.6). Отправьте(Объявите) исследования hoc (499-501), предложили, чтобы терапевт, ингибиторы IIb/IIIa уменьшают(вправляют) летальность, но исследования(занятия), был ограничен ниже чем ожидаемые нормы(разряды) летальности, большие чем ожидаемое сокращение летальности, и маленькие типовые размеры (см. Секцию 6.3.1.6.8.2.3). Хотя PCI в артерии неинфаркта не рекомендуется в устойчивых пациентах, это может быть полезно в гемодинамически скомпрометированных пациентах, если стенозированная артерия поливает большую область миокарда и процедура может быть сделана эффективно. У больных со значительной левой главной болезнью или тяжелой болезнью с 3 сосудами и без образования инфаркта RV или главных сопутствующих патологий, таких как почечная недостаточность или тяжелая легочная болезнь, CABG можно рассмотреть как стратегия реваскуляризации (см. Секцию 6.3.1.6.5) (иллюстрация(фигура,число) 26) (502).

Иллюстрация(Фигура,Число) 26. Рекомендации для начальной реперфузионной терапии, когда кардиогенный шок осложняет STEMI. Рано механическая реваскуляризация с PCI/CABG - рекомендация класса I для кандидатов меньше чем 75 лет возраста с возвышением С-или LBBB, кто развивает шок меньше чем 36 часов от STEMI и в ком реваскуляризация может быть выполнена в течение 18 часов после шока, и класса рекомендация IIa для пациентов 75 лет возраста или старше с теми же самыми критериями. Восемьдесят пять процентов случаев шока диагностированы после того, как начальная терапия для STEMI, но большинство пациентов развивает шок в течение 24 часов. IABP рекомендуется, когда шок быстро не полностью изменен с фармакологической терапией, как стабилизировавшаяся мера для пациентов, которые являются кандидатами на дальнейшую инвазивную заботу(осторожность). Расплющенные(Выделенные пунктиром) линии указывают(обозначают), что процедура должна быть выполнена у больных с определенными показаниями только. Рекомендации для организованного CABG и PCI обсуждены в тексте, как определения умеренного и тяжелого ИБС с 3 сосудами. PCI = чрескожное коронарное вмешательство; STEMI = инфаркт миокарда ВОЗВЫШЕНИЯ С-; IABP = внутриаортальный насос воздушного шара; ИБС, болезнь коронарной артерии; IRA = связанная с инфарктом артерия; CABG = хирургия(приемная врача) трансплантата шунта(обхода) коронарной артерии; LBBB = оставленный блок ветви(отделения) связки. Измененный с разрешением от Hochman. Кровообращение 2003; 107:2998-3002 (502).

 

6.3.1.6.4.7. Чрескожное Коронарное Вмешательство После Фибринолиза

 

Класса I 1. У больных, чья анатомия является подходящей, PCI должен быть выполнен, когда есть объективные данные рецидивного ОИМ. (Уровень Признака: C)

2. У больных, чья анатомия является подходящей, PCI должен быть выполнен для умеренной или тяжелой непосредственной(самопроизвольной) или провокационной миокардиальной ишемии во время восстановления от STEMI. (Уровень Признака: B)

3. У больных, чья анатомия является подходящей, PCI должен быть выполнен для кардиогенного шока или hemodynamic неустойчивости. (См. Секцию 6.3.1.6.4.6). (Уровень Признака: B)

 

Класс IIa 1. Это обоснованно выполнить обычный PCI у больных с LVEF меньше чем или равный 0.40, CHF, или серьезные желудочковые аритмии. (Уровень Признака: C)

2. Это обоснованно выполнить PCI, когда там зарегистрирован(задокументирован) клиническая сердечная недостаточность во время острого эпизода, даже при том, что последующие показы оценки сохранили LV функций (LVEF, больше чем 0.40). (Уровень Признака: C),

 

Класс IIb Режим PCI можно было бы рассмотреть как часть инвазивной стратегии после фибринолитической терапии. (Уровень Признака: B)

 

Немедленно после успешного фибринолиза. Рандомизированные проспективные исследования исследовали эффективность и безопасность непосредственного(немедленного) PCI после фибринолиза (479 480 503). Эти исследования не показали выгоды обычного PCI стенозированной связанной с инфарктом артерии немедленно после фибринолитической терапии. Стратегия, казалось, не спасла миокард, не улучшила LVEF, или не предотвратила переобразование инфаркта или смерть. У подвергнутых этому подходу, казалось, был увеличенный уровень неблагоприятных события, включая кровотечение, рецидивную ишемию, экстренный CABG, и смерть. Эти исследования(занятия) не были повторены в современную оперативную эру с улучшенным оборудованием, улучшенным антитромбоцитом и стратегиями противосвертывающего средства, и коронарными стентами, таким образом оставляя вопрос обычного PCI рано после успешного фибринолиза, нерешенного в современной практике. Исследования(Занятия) облегченного(способствовавшего) PCI теперь регистрируют пациентов (36 396 471 504). Часы ко дням после успешного фибринолиза. Было первоначально предложено, чтобы избирательный PCI стенозированных связанных с инфарктом часов артерии ко дням после фибринолиза мог бы позволить достаточное время для развития более устойчивой гемостатической среды на участке(сайте) предыдущей тромбической окклюзии. В этом урегулировании(установке) PCI был бы более безопасным и более эффективным в ослаблении(вправлении) уровня переокклюзии и улучшения выживания. Два больших рандомизированных, проспективных исследования с более ранней эры PCI проверили эту гипотезу, с обоими заключениями, что 1) есть меньше осложнений, если PCI отсрочен в течение нескольких дней после фибринолитической терапии, и 2) обычный PCI в отсутствии непосредственной(самопроизвольной) или провокационной ишемии не улучшает LV функций или выживание (268,505-507). Таким образом, в неотобранных пациентах, получающих фибринолитическую терапию, PCI стенозированной infarctrelated артерии в отсутствии признака рецидивной ишемии в течение 48 часов, казалось, не был полезен. Большие выздоровления оборудования, случая оператора, и добавочного медикаментозного лечения увеличили нормы(разряды) успеха PCI и уменьшили осложнения. Позже, инвазивной стратегии для пациентов с NSTEMI дало рекомендацию Класса I Обновление Директивы 2002 ACC/AHA для Управления Пациентами С Непостоянным Angina/NSTEMI (4). Пациенты с STEMI все более и более лечатся так же(подобным образом) как вытяжение этого подхода. Хотя 6 изданных сообщений (472,508-512) и 1 предварительное сообщение (Lablanche JM; устное представление, американская Сердечная Ассоциация 2002 Ежегодные Научные Процедуры, ноябрь 2002, Чикаго, Иллинойс), поддерживают эту стратегию, рандомизированные исследования(занятия), подобные тем в NSTEMI, должен быть выполнен. Одно исследование поддерживает политику(полис) выступающей катетеризации и последующей реваскуляризации для пациентов, у которых действительно есть непосредственная(самопроизвольная) или индуцибeльная стенокардия(ангина) после STEMI. Исследование DANAMI (515) рандомизированно(беспорядочно) назначало 1008 выжившим первого ОИМ, относился с фибринолитической терапией в течение 12 часов после начала симптомов к катетеризации и последующей реваскуляризации или стандартной медицинской терапией, если они приводили доказательство непосредственной(самопроизвольной) или индуцибeльной стенокардии(ангины). У тех, кто переносил реваскуляризацию, было меньше нестабильной стенокардии и меньше неокончательных ОИМ во время 2.5-летнего периода продолжения по сравнению с теми пациентами, рандомизированно(беспорядочно) назначенными на медицинское лечение только (18 % и 5.6 % против 30 % и 10.5 %, соответственно). Дни к неделям после успешного фибринолиза. Длительный лизис тромба и модернизация стеноза артерии инфаркта встречаются за дни к неделям после успешного фибринолиза, который делает основной остаточный коронарный стеноз больше устойчивый и менее склонный к перетромбозу и переокклюзии. Таким образом, задерживая PCI в течение многих дней к неделям после того, как фибринолиз мог бы улучшить выживание, даже при том, что более ранний обычный PCI не делает. До настоящего времени, не было адекватно измеренных исследований, чтобы оценить эту стратегию лечения. Два старших, маленьких, рандомизированных исследования (516 517) продемонстрировали подобный LV функций, нормы(разряды) переобразования инфаркта, и летальность, у больных рандомизированная к PCI или консервативной терапии.

 

6.3.1.6.5. ОСТРАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕПЕРФУЗИЯ.

Класс I Тяжелое состояние или срочный CABG у больных с STEMI должны быть предприняты при следующих обстоятельствах:

a. Подведенный PCI с постоянной болью или hemodynamic неустойчивостью у больных с коронарной анатомией, подходящей для хирургии(приемной врача). (Уровень Признака: B)

b. Постоянная или рецидивная ишемия, невосприимчивая к медицинской терапии у больных, у кого есть коронарная анатомия, подходящая для хирургии(приемной врача), имейте значительную область миокарда в опасности, и не кандидаты на PCI или фибринолитическую терапию. (Уровень Признака: B)

c. Во время хирургической репарации постобразования инфаркта VSR или недостаточность митрального клапана. (Уровень Признака: B)

d. Кардиогенный шок у больных меньше чем 75 лет с возвышением С-или LBBB или задним ОИМ, кто развивает шок в течение 36 часов после STEMI, имейте тяжелый мультисосуд, или оставил главную болезнь, и являются подходящими для реваскуляризации, которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока, если дальнейшая поддержка не бесполезна из-за пожеланий пациента или противопоказаний / непригодность для дальнейшей инвазивной заботы(осторожности) (Уровень Признака: A)

e. Опасные для жизни желудочковые аритмии в наличии больше чем или равного 50 % оставили главный стеноз и/или болезнь тройного сосуда. (Уровень Признака: B)

 

Класс IIa 1. Экстренный CABG может быть полезным как первичная реперфузионная стратегия у больных, у кого есть подходящая анатомия и кто не кандидаты на фибринолиз или PCI и кто находится в ранние часы (6 - 12 часов) развития STEMI, особенно если тяжелый мультисосуд или уехал, главная болезнь присутствует. (Уровень Признака: B)

2. Экстренный CABG может быть эффективным в отобранных пациентах 75 лет или старше с возвышением С-, LBBB, или задний ОИМ, кто развивает шок в течение 36 часов после STEMI, имеют тяжелый тройной сосуд или оставили главную болезнь, и являются подходящими для реваскуляризации, которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с хорошим предшествующим функциональным статусом, которые являются подходящими для реваскуляризации и соглашаются на инвазивную заботу(осторожность), могут быть отобраны для такой инвазивной стратегии. (Уровень Признака: B)

 

Класс III 1. Экстренный CABG не должен быть выполнен в пациентах с постоянной стенокардией(ангиной) и маленькой областью риск, кто гемодинамически устойчив. (Уровень Признака: C)

2. Экстренный CABG не должен быть выполнен в пациентах с успешной эпикардиальной реперфузией, но неудачной капиллярной реперфузией. (Уровень Признака: C)

 

Эти рекомендации недавно дополнительны к изданным в более полном наборе общих руководящих принципов и показаний для CABG (518) и ограничены пациентам с STEMI и связанными осложнениями. Основание для того, чтобы рекомендовать хирургию(приемную врача) при экстренных обстоятельствах является зарегистрированной(задокументированной) выгодой CABG для тяжелой болезни мультисосуда или оставило главный стеноз коронарной артерии, особенно со сниженным LV функций (518-521), с узнаванием, что риск экстренного CABG больше чем это для избирательного действия(операции). Широко распространенное использование фибринолиза и первичного PCI в значительной степени заменило CABG для острой реперфузии пациентов с STEMI. Однако, CABG все еще играет составную роль в ранней реперфузионной стратегии для некоторых пациентов. В PAMI (Первичная Пластическая операция на сосудах в Инфаркте миокарда)-2 исследования (522), пациентов 1100 с ОИМ и без кардиогенного шока, 5% переносили CABG как первичную реперфузионную стратегию с STEMI. Летальность составляла 6.4 %, если хирургия(приемная врача) была предпринята на срочной или экстренной основе против 2.0 % если избирательно. Главные факторы риска для смерти включали слабый LV функций и продвигали возраст. В урегулировании(установке) кардиогенного шока, осложняющего STEMI, использовался экстренный CABG, где другие вмешательства потерпели неудачу или не были указаны(обозначены). В регистрации(регистратуре) ШОКА (523), 136 пациентов, переносящих экстренный CABG для кардиогенного шока из-за LV отказов(неудач), летальность составляла 27.9 % по сравнению с 45.5 % в 268 пациентах, переносящих PTCA. Для пациентов, переносящих CABG в течение 18 часов после начала шока, летальность составляла 39.6 %. В обзоре 25 бумаг(газет), сообщая о результате CABG в 391 пациенте с кардиогенным шоком, летальность составляла 35 % (524). В УДОВОЛЬСТВИИ-I летальность в подобной группе пациентов была 29% (98 из 340) после CABG и 29 % (165 из 567) (422 525 526) после PTCA. На основе этих исследований(занятий) экстренный CABG нужно только рассмотреть для пациентов с STEMI с тяжелой болезнью коронарной артерии. В исследовании ШОКА экстренный CABG был выполнен в среднем в 14 часов после начала STEMI в 40 % из тех, кто переносил раннюю реваскуляризацию; у большинства пациентов, переносящих CABG, была значительная левая главная или болезнь коронарной артерии с 3 сосудами. 30-дневная смертность была подобна тем с менее тяжелой болезнью коронарной артерии, кто переносил PTCA (42% против 45 %).

 

6.3.1.6.6. ПАЦИЕНТЫ С STEMI, НЕ ПОЛУЧАЮЩИМ РЕПЕРФУЗИЮ.

Много пациентов с подозреваемым STEMI не получают реперфузионную терапию. Для некоторых из этих пациентов дефект лечения представляет пропущенную возможность. Для других предпочтение пациента привело к решению, что клиническая выгода не стоила риск терапии. У других пациентов могут быть противопоказания к лечению вследствие смертельной болезни. Немного исследований(занятий) исследовали заботу(осторожность) и результаты

 

пациенты с подозреваемым STEMI, которые не получают реперфузионную терапию. Многие из исследований(занятий) (например, исследования бета-блокатора), который установил(основал) методы лечения для пациентов ОИМ, предшествовали реперфузионной эре, и таким образом их эффективность у больных с STEMI, кто не получал реперфузию, ясна. Острое использование аспирина, как показывали, было эффективно у больных, кто сделал и не получал фибринолитическую терапию. Основанные на директиве рекомендации для нереперфузионного лечения не должны измениться, получили ли или не пациенты реперфузионную терапию. Главное различие - то, что у пациентов, не получающих реперфузионную терапию, как полагают, есть более высокий риск для будущих неблагоприятных событий (261). (См. Секцию 6.3.1.6.8.1.2 для обсуждения исследования TETAMI.)

 

6.3.1.6.7. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕПЕРФУЗИИ.

Класс IIa Это обоснованно контролировать структуру возвышения С-, сердечного ритма, и клинических симптомов за эти 60 - 180 минут после инициирования фибринолитической терапии. Атравматичные обнаружения(результаты исследования), суггестивные из реперфузии, включают облегчение симптомов, обслуживания или восстановления hemodynamic и или электрическая стабильность, и сокращение по крайней мере 50 % начальной структуры раны возвышения СЕГМЕНТА С-на последующей ЭКГ спустя 60 - 90 минут после инициирования терапии. (Уровень Признака: B),

 

первоочередность существует для развития простых, точных, с готовностью доступные атравматичные методы, чтобы оценить успех фармакологической реперфузии рано, то есть, спустя 60 - 90 минут после назначения(воздействия) терапии. Предшествующие исследования(занятия), оценивающие клинический и ЭКГ полученные результаты реперфузии, использовали ангиографический TIMI 2 или 3 потока как "золотой стандарт"; ангиографическое исследование эпикардиального потока теперь считают неадекватным, чтобы полностью оценить миокардиальную перфузию. Действительно, это теперь ясно, что капиллярная перфузия может быть ухудшена несмотря на достижение(успех) TIMI 3 потока и меньше чем 50%-ое коронарное сужение; кроме того, у патологической микроперфузии есть отрицательные прогностические применения (395 527 528). Миокардиальная контрастная эхокардиография, миокардиальная ангиографическая перфузия с исследованием ангиографического румянца в миокарде, и исследованием ЭКГ решения(разрешения) С-признаны как полезные методы за то, что она оценила миокардиальную перфузию. Относительно простая и с готовностью доступная оценка решения(разрешения) СЕГМЕНТА С-ЭКГ, которое превышает 50 % в 60 - 90 минут после реперфузии, является хорошим индикатором расширенной миокардиальной перфузии (527). Это обнаружение(результат исследования) также связано с расширенным восстановлением LV функций, сниженного размера инфаркта, и улучшенного прогноза (277,349,395,529-531). В исследовании TIMI-14 888 пациентов тех с TIMI у 3 перфузий и больше чем 70%-ое решение(разрешение) СЕГМЕНТА С-было существенное повышение выживания по сравнению с теми без решения(разрешения) СЕГМЕНТА С-и angiographically проходимых артерий инфаркта (531). Santoro и коллеги (532) оценили 158 последовательных пациентов с STEMI, отнесенным(переданным) для прямой пластической операции на сосудах в пределах 6 часы начала симптома. В их наблюдательном исследовании пациентов с сортом(классом) TIMI 3 потока и меньше чем 30%-ый остаточный стеноз, у 42 пациентов было меньше чем 50%-ое сокращение максимального возвышения С-в единственном(отдельном) отведении против 75 пациентов по крайней мере с 50%-ым сокращением возвышения С-. Те с решением(разрешением) СЕГМЕНТА С-увеличили зональное инфарктом функциональное восстановление и улучшили фракцию изгнания. Сокращение возвышения СЕГМЕНТА С-было единственным независимым показателем функционального восстановления. Постоянство неумолимой ишемической боли в груди, отсутствие решения(разрешения) готовящегося возвышения СЕГМЕНТА С-, и hemodynamic или электрическая неустойчивость - вообще индикаторы неудавшейся фармакологической реперфузии и потребности считать спасение PCI. Агрессивная медицинская поддержка может быть необходимой тем временем. (См. Секцию 6.3.1.6.4.5.)

 

6.3.1.6.8. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

 

Вспомогательная терапия играет ключевую роль в полном управлении пациентами с STEMI и может быть полезно категоризирована как соединительная, когда это облегчает(способствует) и поддерживает(обслуживает) коронарную реперфузию, или добавочный, который стремится ограничивать последствия миокардиальной ишемии, увеличивать миокардиальное заживление(лечение), и уменьшать(вправлять) вероятность рецидивных событий.

 

6.3.1.6.8.1. Антитромбины как Вспомогательная Терапия к Реперфузионной Терапии

 

После разрыва уязвимой или рискованной бляшки, ее содержание подвергнуто воздействию(выставлено) к мимолетному(проходящему) кровотку. Уязвимые бляшки загружены и с липидом и с коллагеном и богаты фактором ткани, таким образом заканчивающимся активацией каскада коагуляции, который в конечном счете заканчивается депонированием берегов фибрина. Кроме того, тромбоциты активизированы и скопление. Тромбин, который произведен как следствие активации каскада коагуляции, является центральной молекулой не только для формирования берегов фибрина но также и для активации тромбоцитов. Поэтому, есть значительное объяснение для вспомогательной терапии, чтобы ингибировать каскад коагуляции у больных с STEMI, включая и те, кто делает и не получает реперфузионную терапию. Общий термин имел обыкновение включать средства(агентов), которые изменяются, функция 1 или более белков в каскаде коагуляции - антитромбины (533). Однако, такой длительный срок не показывает себя с лучшей стороны к биохимическим сложностям средств(агентов), которые могут ингибировать каскад коагуляции в многократных(разнообразных) положениях(позициях) (например., UFH и LMWH) или в единственном(отдельном) положении(позиции) (например, прямые антитромбины). В дополнение к установлению и поддержанию раскрытого состояния связанной с инфарктом артерии, объяснение для того, чтобы предписать антитромбины в отобранных пациентах с STEMI включает профилактику DVT, легочной эмболии, LV интрамуральных формирований тромба, и мозговой эмболизации.

 

6.3.1.6.8.1.1. Нефракционированный гепарин как вспомогательная терапия к реперфузионной терапии.

 

Класс I 1. Пациенты, переносящие чрескожную или хирургическую реваскуляризацию, должны получить UFH. (Уровень Признака: C)

 

2. Нефракционированный гепарин должен быть дан внутривенно пациентам, переносящим реперфузионную терапию с alteplase, reteplase, или tenecteplase с дозированием следующим образом: болюс 60 U/kg (максимальные 4000 U) сопровождаемый вливанием 12 U/kg/hr (максимальные 1000 U) первоначально приспособленный(отрегулированный), чтобы поддержать(обслужить) активизированное частичное время тромбопластина (aPTT) в 1.5 к контролю(управлению) 2.0 времен (приблизительно 50 - 70 секунд). (Уровень Признака: C)

 

3. Нефракционированный гепарин должен быть дан внутривенно пациентам, относился с неотборными(неизбирательными) фибринолитическими средствами(агентами) (streptokinase, anistreplase, урокиназа), кто при высоком риске для системного emboli (большой или предшествующий ОИМ, фибрилляция предсердий (ФП), предыдущий эмбол, или известен LV тромбов). (Уровень Признака: B)

 

4. Счет(Графы) тромбоцита должен быть проверен, ежедневно у больных беря UFH. (Уровень Признака: C) Класс IIb Это может быть обоснованно применить UFH внутривенно пациентам, переносящим реперфузионную терапию с streptokinase. (Уровень Признака: B)

 

Несмотря на использование UFH (533) в STEMI больше 40 лет, есть продолженное противоречие относительно его роли. У больных, кто лечится с фибринолитической терапией, рекомендации для терапии UFH зависят от фибринолитического выбранного средства(агента). Неопределенные фибринолитические средства(агенты) (streptokinase, anistreplase, и урокиназа), которые производят системную коагулопатию, включая истощение факторов V и VIII и массивная продукция фибрина (ogen) продукты деградации(ухудшения), самостоятельно противосвертывающие средства. От этой перспективы потребность в соединительной системной антикоагуляции с этими средствами(агентами) концептуально менее неотразима. Однако, прокоагулянтный потенциал streptokinase, который вызывает обширную установленную плазмином активность тромбина, был отмечен как объяснение за antithrombotics (534). Объяснение для UFH ясно для более определенных для фибрина средств(агентов), таково как alteplase, reteplase, и tenecteplase. Они вызывают меньше эффекта на системную систему коагуляции, и во многих пациентах, очень немного распада фибриногена или истощения факторов коагуляции очевидны (535 536). Кроме того, то же самое прокоагулянтное увеличение активности тромбина замечено (534). Более чем 60 000 пациентов были зарегистрированы в рандомизированном ISIS 3 (357) и GISSI-2 (Gruppo Italiano в Студию Ло Делла Стрепточинэзи nell’Infarto Miocardico) / Международный (353 354) исследования, сравнивающие подкожный UFH без обычного гепарина в соединении с streptokinase, anistreplase, и alteplase. Во время периода, в который был дан UFH, маленькое сокращение летальности (4 - 5 жизней в 1000 лечивший) наблюдалось(соблюдалось) в ISIS 3; однако, на 30 дней, 2 - 3 жизни, спасенные в 1000 лечивший, больше не были статистически значительны. Маленькая лишняя норма(разряд) геморрагического инсульта(удара) (1 - 2 в 1000 лечивших пациентов) наблюдалась(соблюдалась) вместе с большим избытком в системном кровотечении (3 - 5 в 1000 пациентов), хотя полная норма(разряд) инсульта(удара) не была значительно увеличена. Ameta-анализ их и несколько меньших исследований(занятий), регистрирующих в общей сложности 68 000 пациентов, показали, что 5 жизней были спасены в 1000 пациентов, относился с UFH в дополнение к streptokinase (537). В Исследование УДОВОЛЬСТВИЯ-I (25), больше чем 20 000 пациентов относились с streptokinase, были рандомизированно(беспорядочно) назначены на режим, внутривенный против обычного подкожного UFH. Никакие значительные различия не наблюдались(соблюдались) в смерти, переобразовании инфаркта, или негеморрагических нормах(разрядах) инсульта(удара), тогда как лишние нормы(разряды) системного кровотечения и геморрагических инсультов(ударов) (тенденция) наблюдались(соблюдались) во внутривенной группе UFH. Была 36%-ая пересекающаяся норма(разряд) от подкожного до внутривенного UFH в этом исследовании. Несколько ангиографических исследований(занятий) оценили коронарную перфузию как функцию терапии UFH (538-540). О более быстром решении(разрешении) возвышения СЕГМЕНТА С-сообщили в пациентах, отнесся с внутривенным UFH немедленно во время streptokinase вливания чем в тех, с которыми относятся с внутривенным гепарином, начатым в более позднее время, но исследование OSIRIS (Исследование Оптимизации Реперфузии Инфаркта, Исследованной(Расследованной) С-Мониторингом), не показало различия в перфузии в 24 часа (539). В УДОВОЛЬСТВИИ-I ангиографическое подисследование пациенты относились с внутривенным UFH, имел 88% норм(разрядов) раскрытого состояния в 5 - 7 дней по сравнению с 72%-ой нормой(разрядом) в пациентах, относился с подкожным UFH (p меньше чем 0.05), хотя меньше переобразования инфаркта встречалось в подкожной группе UFH (3.4 % против 4.0 %, p меньше чем 0.05) (538). Когда эти ангиографические исследования(занятия) рассматриваются в целом, у внутривенного UFH, кажется, нет никакого клинического преимущества перед подкожным назначением(воздействием) когда используется с неопределенным фибринолитическим средством(агентом), и признак для использования подкожного UFH сомнителен (541). Есть немного данных, сравнивающих внутривенный UFH с плацебо. Клиническая важность прокоагулянтного увеличения активности тромбина после streptokinase назначение(воздействие) поддержана благоприятным воздействием более новых антитромбинов, используемых в соединении с streptokinase (см. Секцию 6.3.1.6.8.1.3). ГЕРОЙ (Hirulog и Ранняя Реперфузия или Окклюзия)-2 исследования продемонстрировал уменьшенное(вправленное) переобразование инфаркта с внутривенным bivalirudin по сравнению с внутривенным UFH (33). Исследование AMI-SK, продемонстрированное у больных, относилось с улучшенным решением(разрешением) СЕГМЕНТА С-streptokinase в 180 минут и более высокие нормы(разряды) связанного с инфарктом раскрытого состояния артерии в 8 дней для эноксапарина по сравнению с плацебо. Соединение смерти, ОИМ, и рецидивной стенокардии(ангины) было уменьшено(вправлено), но тяжелое кровотечение было увеличено (1.6 % против 0.8 %), без различия в ICH (0 % к 0.4 %) (542). Дополнительно, предварительное сообщение данных продолжения УДОВОЛЬСТВИЯ-I 5-лет продемонстрировало подобные нормы(разряды) выживания для streptokinase с UFH против alteplase-назначенных пациентов. В контексте этих новых данных и сокращения случая(события) (5 меньше смертельных случаев в 1000 пациентов) продемонстрированный в метаанализе (537), рекомендация для внутривенного назначения(воздействия) UFH с "не фибрин определенные" фибринолитические средства(агенты) был изменен от Класса III к Классу IIb. Когда alteplase - фибринолитическое средство(агент), эмпирическая информация, чтобы подтвердить, что патофизиологическое рассуждение, обсужденное выше, прежде всего выведено логически. В ряду ангиографических исследований (543-545), внутривенный UFH привел к более высоким нормам(разрядам) связанной с инфарктом перфузии артерии в соединении с alteplase. Прямое отношение между продолжительностью aPTT и вероятностью связанной с инфарктом перфузии артерии наблюдалось(соблюдалось) (544 545). Краткий обзор (546) указывает, однако, что

эффекты внутривенного UFH на клинических результатах от этих исследований(занятий) не настолько убедительны; значительное увеличение нормы(разряда) кровотечения и незначащие увеличения норм(разрядов) переобразования инфаркта и геморрагического и негеморрагического инсульта(удара) очевидны (546). Эти отрицательные обнаружения(результаты исследования) умерены оценкой(сметой) пункта(точки) 18%-ого сокращения летальности с широкими пределами уверенности(секретности). Пока неуверенность не решена, это кажется разумным, чтобы использовать UFH в течение по крайней мере 48 часов с alteplase и предназначаться для aPTT к 1.5 к контролю(управлению) 2.0 времен (приблизительно 50 - 70 секунд). Когда предварительные выборы PCI выбран как путь реперфузии, приспособленные(отрегулированные) весом болюсы гепарина 70 - 100 U/kg рекомендуются. Эта рекомендация не прибывает специфично из эмпирических данных в урегулировании(установке) STEMI, но от общих наблюдений в урегулировании(установке) пластической операции на сосудах, что активизированное время свертывания крови по крайней мере 250 - 350 секунд с устройством HemoTec и 300 - 350 секунд с устройством Hemochron связано с более низкой нормой(разрядом) осложнений чем ниже активизированные времена свертывания крови (432 547 548). То, когда терапевт, антагонисты IIb/IIIa используются (см. Секцию 6.3.1.6.8.2.3), болюс UFH должен быть уменьшен(вправлен) до 50 - 70 U/kg, чтобы достигнуть цели, активизировало время свертывания крови 200 секунд или с HemoTec или с устройством Hemochron (432). Дозы UFH, используемые во время PCI для неудавшегося фибринолиза, должны быть так же(подобным образом) уменьшены(вправлены) и далее понижены если используется с терапевтом антагонисты IIb/IIIa также. Доза UFH в фибринолитически лечившем пациенте остается несколько спорной. Учитывая связанную с инфарктом артерию перфузия заканчивается только описанная, это было бы обоснованно рекомендовать, чтобы aPTT оценил более чем 3--кратный выше чем срединная ценность контроля(управления). Однако, наблюдательные данные настоятельно поддерживают более низкий aPTT, потому что смерть, инсульт(удар), переобразование инфаркта, и кровотечение были найдены, чтобы быть самыми низкими в диапазоне aPTT 50 - 70 секунд, или приблизительно 1.5 к 2.0 разам ценность контроля(управления) (549). Из-за признака, что взвешенный эффект UFH на aPTT важен для результата пациента и что преобладающая переменная, добивающаяся эффекта введенной дозы гепарина, является весом (549), важно применить начальные дозы UFH как приспособленный(отрегулированный) весом болюс (541). Для определенного для фибрина (alteplase, reteplase, и tenecteplase) фибринолитически лечившие пациенты, рекомендуются 60 болюсов U/kg, сопровождаемых вливанием обслуживания 12 U/kg/h (с максимумом 4000 болюсов U и 1000 начальных вливаний U/h для пациентов, весящих больше чем 70 кг). Рекомендуемая приспособленная(отрегулированная) весом доза UFH, когда это применяется без fibrinolytics, является 60 - 70 U/kg IV болюс и 12 - 15 U/kg/h вливаниями (4). Выше дозы UFH требуются для DVT и легочной эмболии (80 U/kg и 18 U/kg/h) (550 551). Другие факторы, которые продлевают aPTT, включают возраст, пол(секс), и уровень креатинина. Пожилые женщины могут потребовать более низких доз болюса. Диабетики, курильщики, и очень тяжелые пациенты (вес больше чем 100 кг) могут потребовать выше доз UFH (550 552). Когда используется с фибринолитической терапией, aPTT цель 60 - 90 секунд связана с неприемлемо высокой нормой(разрядом) ICH (359 553). Рекомендация aPTT 50 - 70 секунд была основана на исследованиях УДОВОЛЬСТВИЯ и поддержала кратким обзором нескольких fibrinolytic исследования (325 380). СОГЛАСИЕ 3 было первым крупным исследованием, которое использовало рекомендуемую сниженную дозу приспособленный(отрегулированный) весом режим UFH (31). Этот режим заканчивался подобными нормами(разрядами) ICH, но меньшим количеством кровотечения чем более высокая доза, используемая в СОГЛАСИИ - 2, без увеличения ишемических событий. aPTT измерение и регулирование дозы требуются, начинаясь в 3 часа для тех, кто получает UFH с fibrinolytics (28). APTT должен быть повторно измерен спустя 6 часов после каждого регулирования дозы, пока это не находится в целевом диапазоне и ежедневно после того. Есть широкая вариабельность aPTT измерения между лабораториями, и не известно, какой уровень UFH, как измерено anti-Xa активностью, переписывается aPTT 50 - 70 секунд. Однако, для большинства реактивов тромбопластина, это соответствует 0.2 к 0.5 гепаринам U/mL anti-Xa активностью. Как только UFH был начат, адекватная продолжительность терапии сомнительна. Единственное рандомизированное исследование, чтобы обратиться к этой проблеме(исходу) нашло, что прекращение UFH после спустя 24 часа после фибринолитической терапии с alteplase не заканчивалось никаким измеримым увеличением ишемических событий (554), хотя у этого исследования не было адекватной власти(мощи) обнаружить скромные различия. Обоснованный подход должен использовать внутривенный UFH в течение 48 часов и затем использовать UFH согласно клиническим особенностям(характеристикам) пациента. UFH может быть прекращен в пациентах низко-риска, данных подкожно у больных при высоком риске системной эмболизации, и данный внутривенно у больных при высоком риске для коронарной переокклюзии. Есть беспокойство, что, когда UFH прекращен резко, пациент переносит рискованный период для рецидивного тромбоза (восстановление(рикошет) гепарина) из-за увеличенной активности тромбина (555 556). Несмотря на это беспокойство, никакая определенная политика(полис) не была проверена, чтобы попытаться уменьшить(вправить) этот клинический эффект восстановления(рикошета). Несколько продолжающихся исследований(занятий), однако, уменьшают(вправляют) вливания UFH постепенным способом (например, наполовину в течение 6 часов, затем прекращаясь за последующие 12 часов). Счет(Графы) тромбоцита должен быть проверен, ежедневно у больных будучи отнесенным UFH. Признак предполагает, что уровень вызванной гепарином тромбоцитопении составляет 3 % и что это связано с существенным риском предтромбозных событий (557). Если капли счета(графа) тромбоцита ниже 100 000, тест на вызванную гепарином тромбоцитопению должен быть получен, и клинический врач должен быть бдительным для тромбических осложнений, потому что прогноз у больных с тромбоцитопенией существенно хуже (558).

 

6.3.1.6.8.1.2. Гепарин низко-молекулярной массы как вспомогательная терапия к реперфузионной терапии.

 

Класса IIb Гепарин низко-молекулярной массы можно было бы считать приемлемой альтернативой UFH как вспомогательная терапия для пациентов в возрасте меньше чем 75 лет, которые получают фибринолитическую терапию, при условии, что значительная почечная дисфункция (серологический креатинин, больше чем 2.5 мг/дл в мужчинах или 2.0 мг/дл в женщинах), не присутствует. Эноксапарин (30 мг IV болюс, сопровождаемый SC на 1.0 мг/кг каждые 12 часов до стационарного выделения) используемый в комбинации с полной дозой tenecteplase, является наиболее всесторонне изученным режимом у больных в возрасте меньше чем 75 лет возраста. (Уровень Признака: B)

 

Класс III 1. Гепарин низко-молекулярной массы не должен использоваться как альтернатива UFH как вспомогательная терапия у больных в возрасте больше чем 75 лет, кто получает фибринолитическую терапию. (Уровень Признака: B)

 

2. Гепарин низко-молекулярной массы не должен использоваться как альтернатива UFH как вспомогательная терапия у больных меньше чем 75 лет, кто получает фибринолитическую терапию, но имеет значительную почечную дисфункцию (серологический креатинин, больше чем 2.5 мг/дл в мужчинах или 2.0 мг/дл в женщинах). (Уровень Признака: B)

 

 не было никакой точной фазы, III рандомизировал исследования LMWH у больных с STEMI, чтобы обеспечить устойчивое(твердое) основание для рекомендаций. Однако, многая фаза клинические исследования предоставляют ободрительную информацию, которая предполагает, что LMWH может быть привлекательной альтернативой UFH. Эти клинические исследования включают те с LMWH как вспомогательная терапия к фибринолизу и тем у больных не получение фибринолиза (31,158,542,559-567). Эти 2 широких категории исследований с LMWH вовлекают или эноксапарин или dalteparin, 2 LMWHs, изученные наиболее экстенсивно у больных с STEMI. О клинической оценке LMWH как вспомогательная терапия к большинству обычно предписываемого fibrinolytics сообщили за исключением reteplase (Таблица 19) (31,158,542,559-567). Доступные данные предполагают, что норма(разряд) ранних (60 - 90 минут) реперфузия артерии инфаркта или оцененный angiographically или атравматичными средствами не увеличена назначением(воздействием) LMWH. Однако, вообще последовательная тема более низкой нормы(разряда) переокклюзии артерии инфаркта, переобразования инфаркта, или рецидивных ишемических событий появляется, у больных получая LMWH независимо от того, дали ли контрольной группе плацебо или UFH. Большинство доступных исчерпывающих данных является от СОГЛАСИЯ 3 исследованиями, в которых пациенты получили tenecteplase и любой UFH (болюс 60 U/kg; начальное вливание 12 U/kg/h; продолжительность лечения равняется 48 часам) или эноксапарин (болюс 30 мг; подкожные инъекции 1.0 мг/кг каждые 12 часов; продолжительность лечения равняется продолжительности стационарного пребывания) (31). Каждый из элементов сложного конечного результата 30-дневной летальности, внутрибольничного переобразования инфаркта, или внутрибольничной рецидивной ишемии был уменьшен(вправлен) с лечением эноксапарина. Это было связано с небольшим, незначащим увеличением немозговых кровоточащих осложнений. У больных в возрасте больше чем 75 лет, норма(разряд) немозгового майора(профилирующего предмета) кровоточит, были 4.1 % с UFH и 7.2 % с эноксапарином. Пациенты со значительной почечной дисфункцией (серологический креатинин, больше чем 2.5 мг/дл для мужчин и больше чем 2 мг/дл для женщин), были исключены из СОГЛАСИЯ 3, и поэтому эноксапарин не может быть рекомендован для использования в комбинации с tenecteplase у больных с тяжелой почечной дисфункцией, пока больше данных не доступно. В 1 год никакое различие не было отмечено в сложном конечном результате, отмеченном выше между UFH и группами эноксапарина в СОГЛАСИИ 3 (31).

   Однако, следует из третьего Исследования Безопасности, и Эффективность Нового Тромболитического ПЛЮС (СОГЛАСИТЕСЬ 3 ПЛЮС), исследование подчеркивает потребность в длительной оценке безопасности LMWH как дополнение к фибринолизу (158). Среди пациентов 1639 с STEMI, получающим tenecteplase и или эноксапарин или UFH в догоспитальном урегулировании(установке), более высоких нормах(разрядах) обоих главных кровотечений (4.0 % против 2.8 %; p равняется 0.18) и ICH (2.2 % против 1.0 %; p равняется 0.05), были замечены в группе эноксапарина чем в группе UFH. Было значительное взаимодействие между возрастом пациента и риском кровотечения, потому что почти все случаи лишнего ICH были ограничены пациентами старше, чем 75 лет (158 568). Реперфузия Эноксапарина и Тромболизиса для Острого Тромболизиса лечения Инфаркта миокарда В Инфаркте миокарда - Исследование 25 исследований (EXTRACT-TIMI-25) оценивают эноксапарин против UFH, у больных получающего фибринолитическую терапию, и предоставят информацию об эффективности и безопасности сниженных доз эноксапарина в пожилом. Комбинация tirofiban и эноксапарина была изучена в 1224 пациенты, дарящие(предоставляющие) STEMI в Лечении Эноксапарина и Tirofiban в Остром Инфаркте миокарда (TETAMI) исследование (566). Пациенты, неподходящие для фибринолиза, были рандомизированы в 2×2 способ получить любой эноксапарин (внутривенный болюс на 30 мг и подкожная инъекция 1 мг/кг два раза в день) или UFH (внутривенные 70 болюсов U/kg и 15 U/kg/h вливаний) с или без tirofiban (внутривенные 10 болюсов mcg/кг и 0.1 вливания mcg/кг/минуты) в течение 2 - 8 дней. Не было никаких различий, отмеченных в первичном конечном результате эффективности (30-дневный объединенный(комбинированный) уровень смерти, переобразования инфаркта, или рецидивной стенокардии(ангины)) ни между одним эноксапарином и группами монотерапии UFH (15.4 % против 17.3 %) или между эноксапарином и группами комбинации UFH (16.1% против 17.2 %). Главное кровотечение было редко и не статистически различно(другим) среди всех 4 групп.

 

6.3.1.6.8.1.3. Прямые антитромбины как вспомогательная терапия к реперфузионной терапии.

 

Класс IIa У больных с известной вызванной гепарином тромбоцитопенией, это обоснованно полагать, что bivalirudin как, что полезная альтернатива гепарину используется в соединении с streptokinase. Дозирование согласно ГЕРОЮ, которого 2 режима (болюс 0.25 мг/кг, сопровождаемых внутривенным вливанием 0.5 мг/кг/ч в течение первых 12 часов и 0.25 мг/кг/ч в течение последующих 36 часов) (33), рекомендуются, но с сокращением нормы(разряда) вливания, если частичное время тромбопластина не подвержено(важно) 75 секунд в течение первых 12 часов. (Уровень Признака: B)

 

 Многие прямые ингибиторы тромбина теперь доступны для использования в вызванной гепарином тромбоцитопении и DVT, но еще не были одобрены для лечения острого коронарного синдрома (Таблица 20) (39,359,368,382,383,553,569-573). Один, (bivalirudin) был одобрен для использования в пациентах с нестабильной стенокардией, переносящей PCI. Метаанализ оценил 11 исследований, которые все вместе зарегистрировали больше чем 35 000 пациентов, сравнивая прямые ингибиторы тромбина с UFH (39). Было приблизительно 25%-ое сокращение уровня ОИМ у больных с STEMI, с которым относятся или hirudin или bivalirudin, но была менее очевидная эффективность для univalent ингибиторов тромбина (argatroban, efegatran, и inogatran). Главное кровотечение было уменьшено(вправлено) с bivalirudin по сравнению с гепарином (4.2 % против 9.0 %; ИЛИ 0.44 [0.34 к 0.56]). Был избыток кровотечения после использования hirudin и никакого различия с univalent ингибиторами; статистическая гетерогенность среди этих 3 групп исследований существовала (39). Последующий за метаанализом, большая фаза 3 исследования (ГЕРОЙ 2) 17 073 пациентов с STEMI, которые представили в течение 6 часов после начала боли в груди, были выполнены, чтобы оценить эффективность bivalirudin против UFH, применяемого в соединении с streptokinase (33). В ГЕРОЕ 2 исследования, bivalirudin не уменьшали(вправляли) летальность по сравнению с UFH (10.8 % против 10.9 %), но были связаны с более низкой нормой(разрядом) признанного миокардиального переобразования инфаркта в течение 96 часов (1.6% против 2.3 %, p равняется 0.005). Хотя ожидалось, что будет меньше геморрагических осложнений с bivalirudin, тяжелое кровотечение встречалось в 0.7 % bivalirudin группы против 0.5 % для гепарина (p, равняется 0.07), и внутримозговое кровоизлияние встречалось в 0.6 % против 0.4 % (p, равняется 0.09), соответственно, возможно связанный с выше aPTT уровни в bivalirudin группе. Частота умеренного и умеренного кровотечения была также больше с bivalirudin (33 323). Bivalirudin в настоящее время указывается(обозначается) только для антикоагуляции у больных с нестабильной стенокардией, кто переносит чрескожную коронарную пластическую операцию на сосудах (574). На основе данных в ГЕРОЕ 2 исследования Комитет по Письму полагает, что bivalirudin можно было считать приемлемой альтернативой UFH в тех пациентах с STEMI, которые получают фибринолиз с streptokinase, вызвали гепарином тромбоцитопению, и кому, по мнению относительно врача лечения, принес бы пользу из антикоагуляции.

 

6.3.1.6.8.1.4. Другой.

Фаза 2 ангиографических исследования,

Pentasaccharide как Дополнение в Инфаркте миокарда СЕГМЕНТА С-(PENTALYSE) оценил fondaparinux, синтетический pentasaccharide, который является очень отборным(избирательным) ингибитором фактора Xa. Fondaparinux выборочно связывает(обязывает) антитромбин III, вызывая конформационное изменение(замену), которое увеличивает anti-Xa активность антитромбина III больше чем 300 раз, который заканчивается зависимым дозой торможением(запрещением) фактора Xa (575). Atotal 333 пациентов с развитием STEMI лечились с аспирином и alteplase и рандомизированы к UFH, данному внутривенно в течение 48 - 72 часов или к низкому, питательной среде, или большей дозе fondaparinux. Процент от пациентов, достигающих сорта(класса) TIMI, 3 потока в 90 минут были 68% в контрольной группе UFH и располагались между 60 % и 69% с fondaparinux. Таким образом, отборный(избирательный) фактор торможение(запрещение) Xa, кажется, привлекательное терапевтическое понятие(концепция), у больных дарящее(предоставляющее) STEMI; однако, дальнейшее исследование требуется прежде, чем оно сможет быть рекомендовано для обычного назначения(воздействия).

 

6.3.1.6.8.2. Антитромбоциты

 

6.3.1.6.8.2.1. Аспирин.

 

Класс I суточная доза аспирина (начальная доза 162 - 325 мг перорально; поддерживающая доза 75 - 162 мг), должен быть дан неопределенно после STEMI всем пациентам без истинной аллергии аспирина. (Уровень Признака: A),

 

Как обсуждено в Секции 7.4.4 и Секции 6.3.1.4, аспирин должен быть дан пациенту с подозреваемым STEMI настолько рано насколько возможно и продолжен неопределенно, независимо от стратегии для реперфузии и независимо от того, применяются ли дополнительные средства(агенты) антитромбоцита. Истинная аллергия аспирина - единственное исключение к этой рекомендации.

 

6.3.1.6.8.2.2. Thienopyridines.

 

Класс I 1. У больных, кто перенес диагностическую кардиальную катетеризацию и кого PCI запланирован, clopidogrel должен быть начат и продолжен в течение по крайней мере 1 месяца после голой металлической имплантации стента, в течение нескольких месяцев после элюированной лекарственного средства имплантации стента (3 месяца для sirolimus, 6 месяцев для paclitaxel), и к 12 месяцам у больных, кто не при высоком риске для того, чтобы кровоточить. (Уровень Признака: B)

 

2. У больных принимая clopidogrel, кого запланирован CABG, в лекарственном средстве нужно отказать в течение по крайней мере 5 дней, и предпочтительно в течение 7 дней, если безотлагательность для реваскуляризации не перевешивает риски лишнего кровотечения. (Уровень Признака: B)

 

Класс IIa Clopidogrel вероятно указан(обозначен), у больных получая фибринолитическую терапию, кто неспособен принять аспирин из-за аллергии или главного желудочно-кишечного отсутствия толерантности. (Уровень Признака: C)

 

Ticlopidine и clopidogrel - антагонисты рецептора АДФ и весьма подобны химически. Ticlopidine может вызвать нейтропению и тромбическую тромбоцитопению. Clopidogrel предпочтен из-за меньшего количества побочных эффектов, нехватки потребности в контроле лаборатории, и некогда ежедневно дозировании. Clopidogrel, объединенный с аспирином, рекомендуется для пациентов с STEMI, которые переносят коронарную имплантацию стента (576-580). Нет никаких данных безопасности, доступных относительно комбинации фибринолитических средств(агентов) и clopidogrel, но продолжающиеся исследования предоставят эту информацию в будущем. Однако, у больных в ком аспирину служат противопоказанием из-за чувствительности аспирина, clopidogrel вероятно полезен вместо аспирина, чтобы уменьшить(вправить) риск окклюзии (581). Нет никаких данных безопасности, сравнивающих 300 и 600 мг как погрузка доз для clopidogrel. Мы не рекомендуем обычное назначение(воздействие) clopidogrel как предварительная обработка у больных, кто еще не перенес диагностическую катетеризацию сердца и в ком хирургия(приемная врача) CABG была бы выполнена в течение 5 - 7 дней если гарантировано (431).

 

6.3.1.6.8.2.3. Гликопротеид ингибиторы IIb/IIIa.

 

Класс IIa Это обоснованно начать лечение с abciximab настолько рано насколько возможно перед первичным PCI (с или без стентирования) у больных с STEMI. (Уровень Признака: B), Класс Лечение IIb с tirofiban или eptifibatide можно рассмотреть перед первичным PCI (с или без стентирования) у больных с STEMI. (Уровень Признака: C),

 

использование внутривенного терапевта ингибиторы рецептора IIb/IIIa в комбинации с фибринолитическими средствами(агентами) обсуждено в Секции 6.3.1.6.3.8. Внутривенный терапевт ингибиторы рецептора IIb/IIIa был также изучен как благосклонная терапия антитромбоцита в пациентах, переносящих PCI. Пять рандомизированных исследований сравнили abciximab с контролем(управлением) плацебо коллективном всего 3666 пациентов, переносящих первичный PCI для STEMI (34-36 38 582). В общей сложности пациенты 1843 получили abciximab, относительно маленький набор данных, чтобы основаться рекомендации для лечения. Кроме того, в урегулировании(установке) первичного PCI, periprocedural рецидивный ОИМ легко не измерен, таким образом выгода терапии антитромбоцита с терапевтом ингибиторы IIb/IIIa тяжелее, чтобы определить. Наконец, только 1 из исследований, КАДИЛЛАК (Исследование(Расследование) Abciximab и Устройства, Которым управляют, чтобы Понизить Последние Осложнения Пластической операции на сосудах), предоставленный данные по эффекту abciximab на пациентах, которые переносили PTCA без стентирования и на пациентах, которым внедрили стент в это время PCI (38). Исследование АДМИРАЛА (Abciximab Перед Прямой Пластической операцией на сосудах и Стентированием в Инфаркте миокарда Относительно Острого и Отдаленного Продолжения) (36) зарегистрировало 300 пациентов с STEMI перенесение первичного стентирования; половина полученного плацебо и половины полученного abciximab в мобильном отделении интенсивной терапии или ЕД перед прибытием(достижением) в лабораторию катетеризации. У Abciximab-леченных пациентов было более высокое раскрытое состояние артерии инфаркта (TIMI 2/3 поток) нормы(разряды) (25.9 % против 10.8 %) перед реваскуляризацией и лучшим LVEF (0.61 против 0.57) спустя 6 месяцев после реваскуляризации. У пациентов Abciximabtreated была более низкая норма(разряд) смерти, переобразования инфаркта, или потребности в последующей реваскуляризации целевого сосуда в 30 дней (6.0 % против 14.6 %, p равняется 0.01) и в 6 месяцев (7.4 % против 15.9 %, p равняется 0.02); большинство выгоды abciximab на сложном первичном конечном результате в АДМИРАЛЕ вело(везло) сокращение срочной реваскуляризации целевого сосуда. Исследование КАДИЛЛАКА (38) зарегистрированные пациенты 2082 (88 % с STEMI) перенесение первичного PTCA или стентирования; с половиной полученного плацебо, и половины отнеслись abciximab в лаборатории катетеризации. В 30 дней уровень первичного сложного конечного результата смерти, переобразования инфаркта, реваскуляризации, или инсульта(удара) выведения из строя был самым высоким в группе, порученной получить PTCA один (8.3 %), и более низкие нормы(разряды) в других 3 группах не значительно отличались от друг друга (PTCA на 4.8 % плюс abciximab, одних только 5.7% стентирований, стентирование на 4.4 % плюс abciximab). Антикоагуляция для Кардиоверсии, используя Эноксапарин (АПФ) исследование (582) рандомизировало 400 пациентов к одному только стентированию или стентированию плюс abciximab (применяемый немедленно перед процедурой). В 30 дней уровень первичного сложного конечного результата смерти, переобразования инфаркта, реваскуляризации целевого сосуда, или инсульта(удара) был уменьшен(вправлен) в stent-plus-abciximab группе (4.5 %) против один стентом группа (10.5 %; p равняется 0.023); большинство выгоды abciximab на первичном конечном результате в исследовании АПФа вело(везло) сокращение нормы(разряда) переобразования инфаркта. Неясно, связаны ли различные(другие) 30-дневные результаты в исследованиях(занятиях), описанных выше, с выбором пациента и риском, выбором времени abciximab назначения(воздействия), или нормами(разрядами) раскрытого состояния перед реваскуляризацией (583). Исследование выгоды abciximab в 6 месяцев изменяется в зависимости от сложного конечного результата, с признаком в пользе(одобрении) его использования, полученного из сложных конечных результатов реваскуляризации целевого сосуда смерти/переобразования инфаркта или смерти/переобразования инфаркта/срочной, тогда как признак отдаленной выгоды abciximab потерян, если избирательная реваскуляризация добавлена к конечному результату (34 36 583). Комитет по Письму полагает, что это обоснованно начать лечение с abciximab как можно раньше у больных, перенесение первичного PCI (с или без стентирования), но данный размер и ограничения доступного набора данных, назначало Классу рекомендацию IIa. Данные по tirofiban и eptifibatide в первичном PCI намного более ограничены чем для abciximab. Однако, учитывая общий способ действия средств(агентов), скромное количество ангиографических данных (584), и общий клинический случай до настоящего времени, tirofiban или eptifibatide может быть полезным как терапия антитромбоцита, чтобы поддержать первичный PCI для STEMI, с или без стентирования (Класс рекомендация IIb).

 

6.3.1.6.9. ДРУГИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕРЫ.

 

6.3.1.6.9.1. Торможение(Запрещение) Ангиотензина ренина –

 

Класс I Системы Альдостерона 1. Ингибитор АПФа должен применяться перорально в течение первых 24 часов после STEMI пациентам с предшествующим образованием инфаркта, легочным скоплением, или LVEF меньше чем 0.40, в отсутствии гипотензии (систолическое кровяное давление меньше чем 100 мм рт.ст. или на меньше чем 30 мм рт.ст. ниже начальный) или известные противопоказания к тому классу лекарств. (Уровень Признака: A)

 

2. Блокатор рецептора ангиотензина (ARB) должен применяться пациентам STEMI, которые нетерпимы из ингибиторов АПФа и у кого есть или клинические или радиологические симптомы сердечной недостаточности или LVEF меньше чем 0.40. Valsartan и candesartan установили(основали) эффективность для этой рекомендации. (Уровень Признака: C),

 

Класс IIa ингибитор АПФа, применяемый перорально в течение первых 24 часов после STEMI, может быть полезным у больных без предшествующего образования инфаркта, легочного скопления, или LVEF меньше чем 0.40 в отсутствии гипотензии (систолическое кровяное давление меньше чем 100 мм рт.ст. или на меньше чем 30 мм рт.ст. ниже начальный) или известные противопоказания к тот класс лекарств. Выгода симптоматического лечения в таких пациентах меньше (5 жизней, спасенных в 1000 лечивших пациентов) чем для пациентов с LV дисфункциями. (Уровень Признака: B),

 

Класс III внутривенный ингибитор АПФа не должен быть дан пациентам в течение первых 24 часов после STEMI из-за риска гипотензии. (Возможное исключение может быть пациентами с невосприимчивой артериальной гипертензией). (Уровень Признака: B),

 

Anumber больших, рандомизированных клинических испытаний оценили роль ингибиторов АПФа рано в ходе ОИМ. Все исследования, в которых ингибиторы АПФа применялись перорально, продемонстрировали выгоду в летальности. В ISIS 4 исследования 58000 пациентов с подозреваемым ОИМ рандомизированно(беспорядочно) поручили в течение первых 24 часов (медиана 8 часов) получить или устный каптоприл или плацебо; значительное 7%-ое относительное сокращение наблюдалось(соблюдалось) в 5-недельной летальности среди рандомизированно(беспорядочно) назначенных на каптоприл (абсолютное различие 4.9 меньше смертельных случаев в 1000 пациентов, которых лечат в течение 1 месяца) (152). Наибольшая выгода была среди тех с предшествующим образованием инфаркта. Среди 143 меньше смертельных случаев в группе ассигновало(разместило) каптоприл, 44 встречался в днях 0 до 1 и 37 в днях 2 - 7 (585), который демонстрирует, что ранняя терапия важна. В исследовании GISSI-3 больше чем 19 000 пациентов или с возвышением STsegment или с депрессией рандомизированно(беспорядочно) назначили на lisinopril или открытый контроль(управление) (586). Было значительное сокращение 6-недельной летальности (ИЛИ 0.88; 95%-ый CI 0.79 к 0.99); 60 % жизней были спасены(сэкономлены) в течение первых 5 дней лечения. УЛЫБКА (Выживание Инфаркта миокарда: Отдаленная Оценка), изучают вовлеченных пациентов 1556, рандомизированно(беспорядочно) порученных в течение 24 часов получить или плацебо или zofenopril (587). Население пациента было ограничено тем с предшествующим ОИМ, кто не получил фибринолитическую терапию. Использование раннего ингибитора АПФа в этом исследовании предложило тенденцию большего количества жизней, спасенных за первые 6 недель (RRR, которому 25 %, p равняется 0.19). Китайское исследование каптоприла, вовлекающее больше чем 13 600 пациентов с подозреваемым ОИМ также, показало(раскрыло) приблизительную абсолютную выгоду летальности на 0.5 % среди тех, кто был рандомизированно(беспорядочно) назначен на ингибитор АПФа, сравненный с населением контроля(управления) (588). Метаанализ этих главных исследований наряду с 11 меньшими исследованиями, которые все вместе зарегистрировали больше чем 100 000 пациентов, показал(раскрыл) полное сокращение разногласий(шансов) на 6.5 % (p, равняется 0.006) с абсолютной выгодой 4.6 меньше смертельных случаев в 1000 пациентов, лечивших среди тех, кто получил ингибитор АПФа (585). Эти данные окончательно поддерживают роль для ингибиторов АПФа в ранних и выздоравливающих фазах STEMI. Все исследования с устными ингибиторами АПФа показали выгоду от ее раннего использования, включая те, в которых ранние критерии входа включали клиническое подозрение в острых образованиях инфаркта. Данные от этих исследований указывают(обозначают), что ингибиторы АПФа должны вообще быть начаты в течение первых 24 часов, идеально после того, как фибринолитическая терапия была закончена, и кровяное давление стабилизировалось. Ингибиторы АПФа не должны использоваться, если систолическое давление крови составляет меньше чем 100 мм рт.ст. или меньше чем 30 мм рт.ст.

ниже начальный, если клинически соответствующий(релевантный) почечный отказ(неудача) присутствует, если есть история двустороннего стеноза почечных артерий, или если есть известная аллергия к ингибиторам АПФа. Исследования Меты больших исследований ингибитора АПФа были полезны в определении тех подгрупп пациента наиболее вероятно, чтобы продемонстрировать самую большую выгоду от ранней терапии ингибитора АПФа постОИМ. Согласно метаанализу почти 100000 рандомизированных пациентов, льготы ранних устных ингибиторов АПФа являются самыми большими среди тех в возрасте 55 - 74 лет, с предшествующим инфарктом, и с частотой сердечных сокращений 80 bpm или более высокий (589). Терапия ингибитора АПФа после STEMI должна начать с lowdose перорального приема и увеличения устойчиво достигать полной дозы в течение 24 - 48 часов. Например, в ISIS 4, начальная доза на 6.25 мг каптоприла была дана и, если вынесено, сопровождалась на 12.5 мг 2 часа спустя, 25 мг 10 - 12 часов спустя, и затем 50 мг дважды(вдвое) в день. Пациенты GISSI-3 получили 5 мг или устный lisinopril во время рандомизации, 5 мг после 24 часов, 10 мг после 48 часов, и затем 10 мг ежедневно в течение 6 недель или открытого контроля(управления). Подобные списки(графики) градуир-дозы должны использоваться с другими ингибиторами АПФа, такими как ramipril, zofenopril, эналаприл, и quinapril. Относительно потенциала для аспирина, чтобы притупить эффект ингибиторов АПФа, Комитет по Письму думал, что любое неблагоприятное взаимодействие лекарственного средства между аспирином и ингибиторами АПФа имело маленькую величину и далеко перевешивалось выгодой объединенного(комбинированного) назначения(воздействия) обоих препаратов пациентам, выздоравливающим от STEMI (430 590 591). Более низкие дозы аспирина, вероятно, минимизируют любое потенциальное взаимодействие. Наконец, единственное исследование, которое не показывало выгоду с ингибиторами АПФа, было Совместным(Кооперативным) Новым скандинавским Исследованием Выживания Эналаприла (СОГЛАСИЕ), в котором пациентам рандомизированно(беспорядочно) поручили в течение первого дня получить или внутривенный эналаприлат или плацебо, сопровождаемое, увеличивая устные дозировки или эналаприла или плацебо (592). Это исследование было закончено рано его Комитетом по Безопасности из-за высокой вероятности, что значительная выгода эналаприла по плацебо вряд ли будет продемонстрирована с продолжением исследования, так же как беспокойством по отрицательному воздействию среди пожилых пациентов, которые испытывали раннюю гипотензивную реакцию. 95%-ые пределы уверенности(секретности) колебались от показа 7%-ой выгоды к 29%-ому вреду. Таким образом, внутривенного эналаприлата нужно избежать. Использование ARBs не было исследовано так полностью как ингибиторы АПФа у больных с STEMI. Однако, клинический случай в управлении пациентами с сердечной недостаточностью и данными от клинических испытаний у больных с STEMI (см. Секции 7.4.3 и 7.6.4) показывает, что ARBs может быть полезным в пациентах с подавленным(сниженным) LV функций или клиническая сердечная недостаточность, кто нетерпим из ингибитора АПФа. Использование антагонистов альдостерона у больных с STEMI обсуждено в Секциях 7.4.3 и 7.6.4.

 

6.3.1.6.9.2. Метаболическая Модуляция Глюкозы –

 

Ось Инсулина Метаболическая модуляция пациентов с STEMI была первоначально предложена Sodi-Pallares и др. (593) в 1962. Встреченный(Выполненный) анализ пациентов 1932 в исследованиях, проводимых между 1965 и 1987, продемонстрировал 28%-ое относительное сокращение летальности, с абсолютной выгодой 49 жизней, спасенных в 1000 пациентов, лечивших (Таблица 21) (594-597). Последующие исследования в реперфузионном обещании показа эры, но переменных результатах. Вливания большей дозы "инсулина глюкозы, калиевого" (GIK) (25%-ая глюкоза, 50 растворимых инсулинов IU/L, и KCl на 80 ммоль/л по норме(разряду) 1.5 мл/кг/часов в течение 24 часов) или вливание низкой дозы (10%-ая глюкоза, 20 растворимых инсулинов IU/L, и KCl на 40 ммоль/л по норме(разряду) 1 мл/кг/часа в течение 24 часов), были по сравнению с обычной заботой(осторожностью). ECLA (Estudios Cardiológicos Latinoamérica) пилот предложил отношения между временем от начала симптома и воздействием вливания GIK; значительное сокращение нормы(разряда) летальности наблюдалось(соблюдалось) у больных лечившее 12 часов или меньше после начала симптома (595). Большая доза режим GIK проверяется в больших, продолжающихся международных исследованиях. Потенциальное благоприятное воздействие GIK в рискованных пациентах с острыми ишемическими синдромами, которые повторно васкуляризировались, поддержано исследованием 322 послесердечных пациентов хирургии(приемной врача) с послеоперационным кардиогенным шоком (598). У назначенных на GIK было 34 % (p меньше чем 0.02) сокращение внутрибольничной летальности. GIK не превосходил плацебо в исследовании 940 пациентов, которые переносили первичный PCI (597)., Казалось, было взаимодействие между лечением и классом Killip, с возможным сокращением летальности в 30 дней в пациентах класса I Killip и избыточной смертности для тех в классе Killip или выше. Никакие точные рекомендации относительно GIK не могут быть сформулированы, пока продолжающиеся исследования не закончены.

 

6.3.1.6.9.2.1. Строгий контроль(управление) глюкозы во время STEMI.

 

Класс I вливание инсулина, чтобы нормализовать глюкозу крови рекомендуется для пациентов с STEMI и осложненными курсами. (Уровень Признака: B)

 

Класс IIa 1. Во время острой фазы (сначала 24 - 48 часов) управления STEMI у больных с гипергликемией, это обоснованно применить вливание инсулина, чтобы нормализовать глюкозу крови даже у больных с несложным курсом(течением). (Уровень Признака: B)

2. После острой фазы STEMI это обоснованно индивидуализировать лечение диабетиков, выбирающих из комбинации инсулина, аналогов инсулина, и устных средств, понижающих сахар в крови, которые достигают лучшего контроля(управления) glycemic и хорошо вынесены. (Уровень Признака: C),

 

острая фаза STEMI связана с драматическим увеличением уровней катехоламина в крови и ишемическом миокарде. Уровень инсулина остается низким, в то время как кортизол и увеличение уровней глюкагона, которое приводит к сниженной чувствительности инсулина, которая способствует сниженному использованию глюкозы. Выделите жирные кислотные уровни и концентрацию их увеличения метаболитов, придавая силу ишемической ране через несколько механизмов: прямая миокардиальная токсичность, увеличенное кислородное требование(спрос), и прямое торможение(запрещение) окисления глюкозы. Было предложено, чтобы средства(агенты), которые поддерживают окисление глюкозы, могли уменьшить(вправить) постишемическую сжимающуюся дисфункцию. Инсулин вызывает окисление глюкозы, уровни трифосфата аденозина увеличений, и могут улучшить фибринолитический профиль пациентов с STEMI (599 600). Инсулин уменьшает(вправляет) свободные жирные кислоты, уменьшая(вправляя) липолиз и увеличивает гликолиз. Инсулин специфично увеличивает глюкозу, лактат, и поглощение пирувата и переключает уверенность миокарда от жира до углевода без изменения в кислородном потреблении. Кислородное требование сердца стимулируется свободными жирными кислотами без выздоровления механической активности (601). У интенсивного управления инсулином эндогенным возвышением глюкозы в диабетиках, подкрепленных калиевым как необходимо, есть потенциальные метаболические льготы, подобные GIK для недиабетиков. Исследование DIGAMI рандомизировало 620 диабетических пациентов к интенсивной инсулинотерапии с вливанием глюкозы инсулина в течение 24 часов, сопровождаемых на 3 месяца подкожных инъекций инсулина 4 раза ежедневная или обычная забота(осторожность) (602). С непрерывным вливанием инсулина глюкоза крови уменьшилась за первые 24 часа от 15.4 до 9.6 ммоль/л в группе вливания против 15.7 к 11.7 ммоль/л в контрольной группе (p меньше чем 0.0001). Была тенденция к более низкой 30-дневной летальности и значительно более низкой 1-летней летальности (18.6 % против 26.1 %, p равняется 0.027). Убедительное свидетельство для напряженной глюкозы управляет в интенсивных пациентах единицы заботы(осторожности) (большая пропорция, кого были там после кардиальной хирургии(приемной врача)), поддерживает важность интенсивной инсулинотерапии, чтобы достигнуть нормальной глюкозы крови (80 - 110 мг/дл) в критически больных пациентах (603,603a). Ван дер Берг и др. сообщаемый, что 12-месячные показатели летальности были уменьшены(вправлены) от 8.0 % до 4.6 % (p меньше чем 0.04; n равняется 1548) для критически больных пациентов, назначенных на интенсивную инсулинотерапию (604). Goldberg и др. сообщил, что успешное выполнение грудного протокола с вливанием инсулина достигло целевой глюкозы крови 100 - 139 мг/дл в интенсивной терапии, устанавливающей (605). Исследования(Занятия) Ван дер Бергом и др. и Goldberg и al. подчеркивают важность и выполнимость интенсивной терапии вливания в урегулировании(установке) интенсивной терапии. Точный целевой диапазон глюкозы крови требует дальнейшего исследования. Управление диабетическими пациентами с STEMI должно также вовлечь рассмотрение(соображение) отдаленной понижающей сахар в крови терапии. Обзор устной понижающей сахар в крови терапии типа, 2 диабета mellitus указали(обозначили), что с немногими исключениями, доступные устные антидиабетические средства(агенты) одинаково эффективны в понижающихся уровнях глюкозы. Их механизмы действия различны(другие). В результате они, кажется, имеют различные метаболические эффекты, которые могут влиять на их профиль и повредить(вызвать) сердечно-сосудистый риск (606). Как предложено Inuzzuchi, в терминах одного только понижающего сахар в крови эффекта, нет никакой неотразимой причины(разума) одобрить один из главных классов(занятий) устных антидиабетических средств(агентов) (606). Всеобъемлющий принцип - то, что диабетические пациенты с STEMI должны в конечном счете получить режим, который достигает лучшего контроля(управления) glycemic, хорошо вынесен, и, вероятно, будет поддержан(обслужен) пациентом по длительному сроку. Хотя хорошо ценится, что тип 1, диабетические пациенты требуют инсулина, большинство типа 2 диабетика, будет также в конечном счете нуждаться в инсулине, чтобы достигнуть цели уровня HbA1C меньше чем 7 %, ценность, которая, как показывали, была связана со сниженными сердечно-сосудистыми осложнениями. Это обоснованно это предписание для заботы(осторожности) о диабетиках с STEMI быть индивидуализированным, отобранный из оснащения врачебного кабинета инсулина, аналогов инсулина, и одних только устных средств, понижающих сахар в крови или в комбинации (607). Популярная комбинация - metformin с инсулином, потому что это заканчивается подобным метаболическим контролем(управлением), меньшим количеством выгоды(увеличения) веса, более низких доз инсулина, и меньшим количеством hyperglycemic эпизодов чем один только инсулин или инсулин плюс sulfonylurea терапия (607). Использование metformin должно быть умерено со знанием, что metformin служат противопоказанием в присутствии CHF и почечного отказа(неудачи). В этом нужно отказать в течение 48 часов после внутривенной контрастной инъекции (608).

 

6.3.1.6.9.3. Магний

 

Класс IIa

1. Это обоснованно, который зарегистрировал(задокументировал) магниевые дефициты быть исправленным, особенно у больных получая мочегонные средства перед началом STEMI. (Уровень Признака: C)

 

2. Это обоснованно что эпизоды витого шнурка de pointestype VT связанный с длительным QT интервалом лечиться с 1 - 2 граммами магниевых применяемый как IV болюс более чем 5 минут. (Уровень Признака: C),

 

Класс III В отсутствии зарегистрированных(задокументированных) дефицитов электролита или типа трепетания - мерцания VT, режим, внутривенный магниевый, не должен применяться пациентам STEMI ни на каком уровне риска. (Уровень Признака: A),

 

исследования Меты 7 рандомизированных исследований, изданных между 1984 и 1991, предложили значительную выгоду летальности магниевых (абсолютное различие риска на 4.4 % [ARD]; ИЛИ 0.44, CI 0.27 к 0.71) (609 610). Второй Лестер Внутривенное Магниевое Интервенционное Исследование (ОГРАНИЧИВАЮТ 2) впоследствии сообщил о значительном сокращении летальности с магниевым лечением (ARD на 2.5 %; 24%-ый RRR; p равняется 0.03) (611). ISIS 4 исследователя зарегистрировали 58 050 пациентов, из которых 29 011 были ассигнованы(размещены) магниевому и 29 039, чтобы управлять (152). Было 2216 смертельных случаев (7.64 %) на 35 дней в магниевой группе и 2103 смертельных случая (7.24 %) в группе контроля(управления) (ИЛИ 1.06; CI 0.99 к 1.13), который не предлагает выгоды летальности магниевого назначения(воздействия) и даже возможности небольшого вреда. Критические анализы ISIS 4 подняли возможность, что пустой эффект магниевых следовал из покойного назначения(воздействия) лечения пациентам, которые были преобладающе при низком риске (612 613). ВОЛШЕБСТВО (Магниевый в Коронаротромбозах) исследование исследовало(расследовало) льготы раннего назначения(воздействия) внутривенных магниевый рискованным пациентам с STEMI (страта I: возраст 65 лет или старше и имеющий право на реперфузионную терапию; страта: пациенты любого возраста, которые не имели право на реперфузионную терапию) (614). В 30 дней умерли 475 пациентов (на 15.3 %) в магниевой группе и 472 (15.2 %) в группе плацебо (ИЛИ 1.0, 95%-ый CI 0.9 к 1.2, p равняется 0.96). Потенциальные объяснения пустого эффекта магниевых в ВОЛШЕБСТВЕ включают возможность, что уклон(предубеждение) публикации и неадекватный типовой размер в нескольких более ранних исследованиях, возможно, привели к переоценке из выгоды магниевых через большую ошибку типа 1 и что комбинация механизмов, предложенных для льгот магниевых перекрытый с и, была заменена аспирином, бета блокаторами, и ингибиторами АПФа (предписанный нечасто в более ранних исследованиях, но обычно в ISIS 4 и ВОЛШЕБСТВО). Между 1980 и 2002, в общей сложности 68 684 пациентов были изучены в ряду 15 рандомизированных исследований (Таблица 22) (614-628). На основе всего количества доступного признака, в текущей коронарной практике заботы(осторожности), нет никакого показания для обычного назначения(воздействия) внутривенных магниевое пациентам с STEMI на любом уровне риска. Магниевый может продолжить применяться для переполнения зарегистрированных(задокументированных) дефицитов электролита и опасных для жизни желудочковых аритмий, таких как трепетание - мерцание (629).

 

6.3.1.6.9.4. Блокаторов Канала Кальция

 

Класс IIa,  Это обоснованно дать верапамилу или diltiazem пациентам, в которых бета блокаторы неэффективны или противопоказаны (например, bronchospastic болезнь) для облегчения продолжающейся ишемии или контроля(управления) быстрой желудочковой реакции с ФП или трепетанием предсердий после STEMI в отсутствии CHF, LV дисфункций, или блока AV. (Уровень Признака: C)

 

Класс III

1. Diltiazem и верапамилу служат противопоказанием в пациентах с STEMI и связались систолический LV дисфункций и CHF. (Уровень Признака: A)

2. Nifedipine (форма(класс) непосредственного выпуска) служат противопоказанием в лечении STEMI из-за отраженной симпатической активации, тахикардии, и гипотензии, связанной с ее использованием. (Уровень Признака: B) Nifedipine.

 

У больных с STEMI, непосредственный выпуск nifedipine не уменьшает(вправляет) уровень переобразования инфаркта или летальности когда дано рано (меньше чем 24 часа) или поздно. Непосредственный выпуск nifedipine может быть особенно вредным у больных с гипотензией или тахикардией; в этих пациентах это может вызвать сокращение коронарного давления перфузии, непропорциональной дилатации коронарных артерий, смежных с ишемической областью (так называемая "кража"), и/или отраженная активация симпатической нервной системы, с увеличением миокардиальных кислородных требований (630-637). Верапамил. Хотя полные результаты исследований с верапамилом не показали льгот летальности, анализ подгруппы показал, что верапамил непосредственного выпуска начал(ввел) спустя несколько дней после того, как STEMI у больных, кто не был кандидатами на бета-блокирующего агента, возможно, был полезен в ослаблении(вправлении) уровня сложного конечного результата переобразования инфаркта и смерти, обеспечил, LV функций были хорошо сохранены без клинического признака сердечной недостаточности. Верапамил вреден для пациентов с сердечной недостаточностью или брадиаритмиями в течение первых 24 - 48 часов после STEMI (638-641). Одно рандомизированное исследование пациентов 1700 меньше чем 75 лет возраста, используя верапамил в течение 2 недель после STEMI показало значительное сокращение главного события (смерть или переобразование инфаркта) более чем 18 месяцев (ARD на 3.6 %; 17%-ый RRR; p равняется 0.03) (642). Diltiazem. Данные от Многофокусного Исследования Постобразования инфаркта Diltiazem (MDPIT; Q-волна и non–Q-wave образование инфаркта) (643) и Исследование Переобразования инфаркта Diltiazem (DRS; образование инфаркта non–Q-wave) (639,640,644,645) предполагают, что пациенты с non–Q-wave ОИМ или те с образованием инфаркта Q-волны, сохранил LV функций, и никакой признак сердечного отказа(неудачи) не может извлечь выгоду из непосредственного выпуска diltiazem. Diltiazem был начат в MDPIT спустя 3 - 15 дней после STEMI и в DRS 24 - 72 часа позже. Результаты MDPIT может путать факт, что 53 % и 55 % плацебо - и diltiazem-леченные пациенты, соответственно, получили сопутствующую терапию бета-блокатора (643). Кроме того, и MDPIT и проекты DRS проводились в эру, когда использование аспирина не было столь же распространено, как это сегодня, который поднимает дальнейшую неуверенность об уместности их обнаружений(результатов исследования) для современного управления STEMI. Из специфической клинической важности вредный эффект летальности diltiazem у больных с LV дисфункциями. Diltiazem был проверен у больных с STEMI, но без CHF, кто переносил фибринолитическую терапию в исследовании ТОЧКИ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ (Неполное Испытание Образования инфаркта европейскими Сотрудниками Исследования, Оценивающими Прогноз после Тромболизис) (646). Никакой эффект на накопленное возникновение фатальных и неокончательных конечных результатов не был продемонстрирован во время 6-месячного продолжения, но было скромное уменьшение в неокончательных кардиальных событиях, в значительной степени из-за сокращений рецидивной ишемии.

 

7. СТАЦИОНАРНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

7.1. Местоположение

7.1.1. Коронарный Единицы Заботы(Осторожности)

 

Класс I

1. Пациентов STEMI нужно допустить(госпитализировать) тихую и удобную среду, которая предусматривает непрерывный контроль ЭКГ и пульсоксиметрию и имеет свободный доступ к услугам(комплексам) для hemodynamic контроль и дефибрилляция. (Уровень Признака: C)

 

2. Режим лечения пациента должен быть рассмотрен, чтобы подтвердить назначение(воздействие) аспирина и betablockers в адекватной дозе, чтобы управлять частотой сердечных сокращений и оценить потребность во внутривенном нитроглицерине для контроля(управления) стенокардии(ангины), артериальной гипертензии, или сердечной недостаточности. (Уровень Признака: A)

 

3. Продолжающаяся потребность в дополнительном кислороде должна быть оценена, контролируя артериальную кислородную насыщенность. Когда конюшня в течение 6 часов, пациент должен быть переоценен для кислородной потребности (то есть, насыщенность O2 меньше чем 90 %), и прекращение дополнительного кислорода нужно рассмотреть. (Уровень Признака: C)

 

4. Уход за заботой(осторожностью) должен быть предоставлен людьми, удостоверенными(заверенными) в интенсивной терапии, с укомплектованием персоналом основанного на определенных потребностях пациентов и компетентностей источника, также как организационные приоритеты. (Уровень Признака: C)

5. Забота(Осторожность) о пациентах STEMI в коронарной единице заботы(осторожности) (CCU) должна быть структурирована вокруг протоколов, полученных из практических руководящих принципов. (Уровень Признака: C)

6. Электрокардиографический контроль ведет, должно быть основано на местоположении и ритме, чтобы оптимизировать обнаружение отклонения С-, изменения оси, дефектов проведения, и аритмий. (Уровень Признака: B)

 

Класс III Это не эффективное использование среды CCU, чтобы допустить(госпитализировать) неизлечимо больной, “не реанимируют” пациентов с STEMI, потому что клинический и успокаивают потребности, может быть предоставлен за пределами среды интенсивной терапии. (Уровень Признака: C)

Лечение пациента с STEMI начинается в лаборатории СИСТЕМЫ/ЕД/КАТЕТЕРИЗАЦИИ EMS и объединено в CCU. По прибытию в CCU начальная оценка пациента включает исследование показателей жизненно важных функций, пульсоксиметрии, кардиального ритма и сегментов С-, и симптомов острой кардиальной ишемии. Исследование также показало важность оценки беспокойства и депрессии, потому что результаты хуже в пациентах с даже умеренными возвышениями в дисфории. Выдающийся(Невыполненный) (и патологический) лабораторные результаты должны сопровождаться, и стандартные порядки к CCU должны быть осуществлены. У Всего CCUs должны быть оборудование и персонал, необходимый, чтобы контролировать внутриартериальное давление и легочные давления зонда(катетера) артерии (зонд(катетер) Лебедя-Ganz). Такой контроль полезен для строго гипотензивных пациентов. IABP должен быть доступным в высокоспециализированной медицинской помощи CCUs для лечения кардиогенного шока. Порядки лечения пациента должны быть рассмотрены, чтобы подтвердить назначение(воздействие) аспирина и betablockers в адекватной дозе, чтобы управлять частотой сердечных сокращений и оценить потребность во внутривенном нитроглицерине для контроля(управления) стенокардии(ангины), артериальной гипертензии, или острой сердечной недостаточности. Идеально, у всего штата медсестер CCU должно быть свидетельство(легализация) в уходе интенсивной терапии (CCRN, Дипломированная медицинская сестра Интенсивной терапии) как подтверждено американской Ассоциацией Медсестер Интенсивной терапии (647). Преждевременное кардиальное свидетельство(легализация) жизнеобеспечения (ACLS) высоко(чрезвычайно) рекомендуется. Потребность в свидетельстве(легализации) ACLS обычно определяется установленной политикой(полисом). Была документация положительной корреляции между медсестрой, укомплектовывающей уровни и результатом пациента в интенсивных единицах заботы(осторожности) (648-650). Отношение медсестры к пациенту изменило в зависимости от пригодности(наличия) медсестры и потребностей пациента, например, 1 медсестры в пациента для интубированного пациента, к 1:2 (651). В 1999, состояние Калифорнии передало под мандат отношение 1:2 в отделении интенсивной терапии unit/CCU, 1:4 в единице снижения, и 1:5 в единице телеметрии (652). Исследование эффекта Калифорнийского государственного права показало длительное широкое изменение(разновидность) укомплектования персоналом отношений среди больниц (653). Американская Ассоциация Медсестер Интенсивной терапии выпустила программное заявление, что укомплектование персоналом решений в урегулировании(установке) интенсивной терапии должно оптимально быть основано на определенных потребностях пациентов и компетентностей источника, так же как организационных приоритетов. В пределах этого зубного моста укомплектование персоналом должно отразить количество(номер) и тип сотрудников, которые встречают группу потребностей пациентов вместо этого переданного под мандат единственного(отдельного) отношения укомплектования персоналом или соединения (654).

  Пациенты с STEMI могут испытать сердечную недостаточность, серьезные аритмии, или рецидивную ишемию (655). Соответственно, уход - связанная забота(осторожность) обычно предписывается как часть постоянного порядка (то есть, измерение высоты и веса при поступлении и после того ежедневного веса, особенно если сердечная недостаточность присутствует; режим post-STEMI показатели жизненно важных функций, включая кислородную насыщенность; ЭКГ-наблюдение; и уровень активности, такой как привилегии ванной и прогрессивное кардиальное восстановление). Лекарства, такие как смягчители табурета или успокаивающие средства(агенты) должны быть даны основанными на грудном суждении. Текущий медицинский юридический(законный) экономический климат требует, чтобы CCUs были прооперированы в пиковой эффективности, оптимизируя качество заботы(осторожности) и минимизируя осложнения. Практические и этические дилеммы дарят(предоставляют) директору CCU проблемы(исходы) бесполезной заботы(осторожности), сортировки, и назначения(воздействия) адекватной заботы(осторожности) (656). Является общепринятым, что предельных пациентов (без кодов) или пациентов, сопутствующие патологии которых делают выживание вряд ли, нельзя допустить(госпитализировать) CCU. Точно так же пациенты с улучшением CHF или устойчивой аритмии должны быть переданы(перемещены) не - CCU, контролировал кровать.

 

7.1.1.1. Контроль и Лечение для Неблагоприятных Событий

Рано общие меры сосредотачиваются на том, чтобы контролировать для неблагоприятных событий, предотвращение таких событий через защитные меры, и лечения этих неблагоприятных событий, когда они действительно встречаются. Электрокардиографический контроль - существенная роль штата CCU, который должен иметь большой опыт по части интерпретации ритма, выбор отведения, основанный на местоположении инфаркта и ритме, и размещении отведения для обнаружения причастности(вовлечения) RV (657-660). Компьютерные алгоритмы оказались выше медицинского персонала для обнаружения аритмий (661). Точное и последовательное размещение отведения и тщательный электрод и подготовка кожи важны, чтобы улучшить клиническую полноценность С-, контролирующего (662). Медсестры должны контролировать сегмент С-для ишемии, особенно во время обычной утренней заботы(осторожности), потому что у пациентов, как сообщали, была большая вероятность ишемических событий между 6:00 и полдень чем в других случаях (663). В настоящее время, мониторы(наставники) ЭКГ оперируют с одним только компьютеризированным анализом аритмии или и с аритмией и с анализом ишемии. Контроль STsegment вообще недостаточно использован в американских больницах. Поскольку изменения в сегменте С-могут переместиться(измениться) среди различной ЭКГ, ведет в том же самом человеке в течение долгого времени вследствие различных(других) ишемических механизмов, утверждение(заявление) согласия о С-, контролирующем, рекомендовало, чтобы контроль с 12 отведениями был сделан (662). Пациенты с острыми коронарными синдромами, включая STEMI, являются самым высоким приоритетом для контроля СЕГМЕНТА С-. Рекомендуется, чтобы они были проверены для минимума 24 часов и пока они остаются без случаев(событий) в течение 12 - 24 часов. Потенциальные льготы у больных с STEMI включают способность оценить раскрытое состояние артерии преступника после фибринолитической терапии (664-668); обнаружьте резкую переокклюзию после PCI (669); обнаружьте продолжающуюся ишемию (то есть, неудавшаяся реперфузионная терапия), рецидивную ишемию, и вытяжение инфаркта; и обнаружьте переходную миокардиальную ишемию.

   Кровяное давление должно неоднократно измеряться; фактическая частота будет зависеть от серьезности болезни. Хотя инвазивный артериальный контроль предпочтен в гипотензивном пациенте, атравматичный контроль адекватен для большинства пациентов. Контроль с автоматическим устройством, которое наполняет и выкачивает в запрограммированных интервалах, полезен, но он должен быть признан, что измерения(размеры) могут быть неточными из-за несоответствующего размера манжеты или сокращений мышцы; отмеченная периферическая вазоконстрикция может закончиться ложно низкими чтениями. Кроме того, много пациентов сообщают, что устройство является раздражающим и разрушает(прерывает) отдых.

 

7.1.2. Единицы Снижения

 

Класс I 1. Это - полезная стратегия сортировки допустить(госпитализировать) низко-риск пациенты STEMI, которые перенесли успешный PCI непосредственно к единице снижения для заботы(осторожности) post-PCI, а не к CCU. (Уровень Признака: C)

 

2. Пациенты STEMI первоначально признавались в CCU, кто демонстрирует, что 12 - 24 часа клинической стабильности (отсутствие рецидивной ишемии, сердечной недостаточности, или гемодинамически идущих на компромисс аритмий) должны быть переданы(перемещены) единице снижения. (Уровень Признака: C)

 

Класс IIa 1. Это обоснованно для пациентов, выздоравливающих от STEMI, у кого есть клинически симптоматическая сердечная недостаточность, которая будет излечена на единице снижения, при условии, что услуги(комплексы) для непрерывного контроля пульсоксиметрии и соответственно квалифицированных медсестер доступны. (Уровень Признака: C)

 

2. Это обоснованно для пациентов, выздоравливающих от STEMI, у кого есть аритмии, которые гемодинамически хорошо вынесены (например, ФП с желудочковой реакцией, которой управляют; пароксизма недлительного VT длительность меньше чем 30 секунд), чтобы быть излеченными на единице снижения, при условии, что услуги(комплексы) для непрерывного контроля ЭКГ, дефибрилляторов, и соответственно квалифицированных медсестер доступны. (Уровень Признака: C),

 

Класс IIb Пациентов выздоравливающих от STEMI, у кого есть клинически значительная легочная болезнь, требующая высокого потока дополнительный кислород или атравматичная вентиляция маски / bilevel положительное давление дыхательных путей положительное давление дыхательных путей / непрерывное положительное давление дыхательных путей, можно рассмотреть для заботы(осторожности) на единице снижения при условии, что услуги(комплексы) для непрерывного контроля пульсоксиметрии и соответственно квалифицированных медсестер с достаточным nurse:patient отношением доступны. (Уровень Признака: C)

 

Хотя CCU был традиционно стационарным местоположением, которое пациентов с STEMI сначала допустили(госпитализировали), увеличивая использование основанной на зонде(катетере) реперфузии и увеличивая изощренность(опыт) контроля оборудования, и случай штата закончился изменением к принятию пациентов с низко-риском STEMI кто перенес успешную реперфузию с PCI непосредственно к единице снижения. Кроме того, пациенты первоначально допустили(госпитализировали) CCU, кто демонстрирует, что 12 - 24 часа клинической стабильности типично(, как правило,) передаются(перемещаются) единице снижения. Та же самая медсестра, укомплектовывающая и рассмотрения(соображения) свидетельства(легализации), обращаются к единице снижения (коронарная единица наблюдения, единица телеметрии) как описано для CCU, чтобы гарантировать оптимальную оценку и реакцию на любую деградацию пациента с STEMI. Пульсоксиметрия и ЭКГ-наблюдение и оборудование дефибрилляции должны быть доступными. Оптимально, у штата медсестер должен быть набор навыка, подобный медсестрам CCU так, чтобы они могли оценить и ответить на любую деградацию пациента с STEMI. Начальная оценка пациентов с STEMI, которых допускают(госпитализируют) непосредственно единицу снижения, подобна описанному в Секции 7.1.1 для CCU.

 

7.2. Ранние, Общие Меры

 

7.2.1. Класс IIa Уровень Активности После 12 - 24 часов, это обоснованно позволить пациентам с hemodynamic неустойчивостью или продолжало ишемию, чтобы иметь прикроватные привилегии комода. (Уровень Признака: C)

 

Класс III Пациенты с STEMI, которые свободны от рецидивного ишемического дискомфорта, симптомов сердечной недостаточности, или серьезных нарушений сердечного ритма, не должны быть на постельном режиме больше 12 - 24 часов. (Уровень Признака: C),

 

Ограничение раннего физического напряженного усилия и уменьшение симпатического возбуждения (например, острый дискомфорт груди ишемического типа и беспокойство) являются методами уменьшения миокардиального кислородного требования(спроса) (670). В более раннюю эру продолжительность постельного режима была расширена(продлена) на несколько недель, пока не было установлено, что продленная неподвижность вредна из-за физиологического ухудшения физического состояния, которое встречается после даже 6 часов в лежащем на спине положении(позиции) (671). Конечно-диастолическое давление уменьшается из-за потерь объема плазмы, которые встречаются рано в bedrest период. Изменения в желудочковом заполнении(пломбе) активизируют компенсационные механизмы тела, чтобы буферизовать альтерации объема(тома) и давление. Текущая литература предполагает, что эффекты ухудшения физического состояния bedrest независимы от клинического условия(состояния) пациента а скорее связаны с отсутствием регулярного(правильного) выделения к “ортостатическому напряжению” (произведенный в соответствии с предположением о вертикальной осанке). Отсутствие обычного выделения к вертикальной осанке встречается естественно с длительными периодами bedrest и лишает сердечно-сосудистую систему возбуждения, должен был поддержать(обслужить) адекватное регулирование кровяного давления. В результате эти пациенты обычно развивают ортостатическую гипотензию или откровенный обморок во время их начальной попытки способности передвигаться в стационарном урегулировании(установке). Исследования(Занятия) нашли, что неустойчивое но регулярное(правильное) выделение к заседанию или положению во время выздоровления может противодействовать этим эффектам ухудшения физического состояния (672).

 

1996 Руководящие принципы ACC/AHA для Управления Пациентами с ОИМ процитировали признак длительной практики “коронарных предосторожностей”, которые были защищены в 1960-ых (2), и определенные указания(направления) были даны о том, что было или, как больше полагали, не было коронарными предосторожностями. Предполагается, что текущая практика продвинулась достаточно таким образом, что пациенты с STEMI больше не сохранены bedrest или кормятся медсестрами. Предотвращение вмешательства Valsalva остается важным рассмотрением(соображением) (673 674), особенно в младших(более молодых) пациентах (например, моложе 45 лет) (673-676). Иначе, текущая практика обычно влечет за собой короткий период bedrest (за исключением пациентов, у которых есть рецидивный ишемический дискомфорт, симптомы сердечной недостаточности, или серьезные нарушения ритма). Активности низкого уровня, такие как toileting, купание, которому помогают, и легкая(светлая) способность передвигаться могут предотвратить ухудшение физического состояния (673-676). Типовые порядки принятия, отражающие стандарт заботы(осторожности), представлены в Таблице 23 (3).

 

Таблица 23. Типовые Порядки Принятия для Пациента С STEMI 1. Условие(Состояние): Серьезные 2. IV: НЕ УТОЧНЕНО или D5W, чтобы хранить(соблюдать) открытую вену. Начните секунду IV, если IV лечение дается. Это может быть замком гепарина. 3. Показатели жизненно важных функций: каждые 30 минут до устойчивый, тогда каждые 4 часа как необходимо. Уведомьте врача, если ЧАС - меньше чем 60 bpm или больше чем 100 bpm, систолический BP составляет меньше чем 100 мм рт.ст. или больше чем 150 мм рт.ст., частота дыхания - меньше чем 8 дыханий в минуту или больше чем 22 дыхания в минуту. 4. Монитор(Наставник): Непрерывное ЭКГ-наблюдение для аритмии и отклонения СЕГМЕНТА С-. 5. Диета: NPO за исключением глотков воды до устойчивый. Тогда начните 2 грамма sodium/d, низкий насыщенный жир (меньше чем 7%-ое общее количество calories/d), низкий холестерин (меньше чем 200 mg/d) диета, такие как Терапевтические Изменения(Замены) Образа жизни (TLC) диета. 6. Активность: Bedrest и прикроватный комод и легкая(светлая) активность когда конюшня. 7. Кислород: Непрерывный контроль оксиметрии. Носовая канюля в 2 л/мин когда конюшня для 6 часов, переоцените для кислородной потребности (то есть, насыщенность O2 меньше чем 90 %), и рассмотрите прекращающийся кислород. 8. Лекарства: a. Нитроглицерин (См. Секцию 6.3.1.2 для дальнейшего обсуждения.) 1. Используйте подъязычные 0.4 мг NTG каждые 5 минут как необходимо для дискомфорта груди. 2. Внутривенный NTG для CHF, артериальной гипертензии, или постоянной ишемии. b. Аспирин (См. Секцию 6.3.1.4.) 1. Если аспирин, не данный в РЕДАКТОРЕ, жуйте не тонкокишечный покрытый аспирин † 162 - 325 мг. 2. Если аспирин был дан, начните суточную потребность 75 - 162 мг. Может использовать тонкокишечно покрытый для желудочно-кишечной защиты. c. Бета-блокатор (См. Секцию 6.3.1.5.) 1. Если не данный в РЕДАКТОРЕ, оцените для противопоказаний, то есть, брадикардия и гипотензия. Продолжите ежедневное исследование, чтобы установить преемственность относительно бета-блокатора. 2. Если дано в РЕДАКТОРЕ, продолжите суточную дозу и оптимизируйте как диктуется ЧАСОМ и BP. d. Ингибитор АПФа (См. Секцию 6.3.1.6.9.1.) 1. Начните ингибитор АПФа перорально у больных с предшествующего образования инфаркта, легочного скопления, или LVEF меньше чем 0.40, если следующее отсутствует: гипотензия (SBP меньше чем 100 мм рт.ст. или на меньше чем 30 мм рт.ст. ниже начальный) или известные противопоказания к этому классу лекарств. e. Блокатор Рецептора Ангиотензина (См. Секцию 6.3.1.6.9.1.) 1. Начните ARB перорально у больных, кто нетерпим из ингибиторов АПФа и у кого есть или клинические или радиологические симптомы сердечной недостаточности или LVEF меньше чем 0.40. f. Обезболивающие (См. Секцию 6.3.1.3.) 2. IV сульфат морфия 2 - 4 мг с приращениями 2 - 8 мг IV в 5-к 15-минутным интервалам как необходимо управлять болью. г. Транквилизаторы (основанный на грудном исследовании) (См. Секцию 7.2.4.) часа. Ежедневный Смягчитель Табурета 9. Лабораторные испытания: Биомаркеры сыворотки для кардиального повреждения, *CBC со счетом(графом) тромбоцита, INR, aPTT, электролитами, магниевыми, БУЛОЧКА, креатинин, глюкоза, серологические липиды (см. Таблицу 9). STEMI = инфаркт миокарда ВОЗВЫШЕНИЯ С-; IV = внутривенный; НЕ УТОЧНЕНО = нормальный солевой раствор; час = часы; в минуту bpm = бьется; ЭКГ = электрокардиограмма; NPO = ничто ртом; минута = минуты; NTG = нитроглицерин; CHF = застойная сердечная недостаточность; РЕДАКТОР = отделение реанимации; ЧАС = частота сердечных сокращений; BP = кровяное давление; АПФ = ангиотензин, преобразовывающий фермент; LVEF = левожелудочковая фракция изгнания; SBP = систолическое кровяное давление; ARB = блокатор рецептора ангиотензина; клинический анализ крови = заканчивает анализ крови; INR = международное нормализованное отношение; aPTT = активизировал частичное время тромбопластина; БУЛОЧКА = азот мочевины крови. *Do не ждут результатов прежде, чем осуществить реперфузионную стратегию. †Although некоторые исследования использовали тонкокишечно покрытый аспирин для дозирования начальной буквы, более быстрого щечного поглощения, встречается с не тонкокишечные покрытые формулировки. Измененный с разрешением от Раяна и др. J Колледж Am Cardiol 1999; 34:890-911 (3).

 

 

7.2.2 Диета.

 

Класс I 1. Пациенты с STEMI должны быть предписаны Взрослая Группа(Панель) Лечения NCEP III (АТФ III) Терапевтические Изменения(Замены) Образа жизни (TLC) диета, которая сосредотачивается на сниженном введении жиров и холестерина, меньше чем 7 % полных калорий, поскольку насыщенные жиры, меньше чем 200 мг холестерина в день, увеличили потребление омеги - 3 жирных кислоты, и адекватное тепловое введение для потребностей энергии. (Уровень Признака: C)

2. Диабетические пациенты с STEMI должны сделать так, чтобы адекватный производитель продуктов питания балансировал и тепловое введение. (Уровень Признака: B)

3. Введение натрия должно быть ограничено в пациентах STEMI с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью. (Уровень Признака: B)

 

NCEPATP III рекомендовал, чтобы полный профиль липида крови был взят(предпринят) во всех пациентах с установленным CHD (50). В пациенте STEMI это должно быть сделано во время входной платы(допуска) или в течение 24 часов после начала симптомов, потому что имеющий малую плотность липопротеиновый холестерин (ЛПНП-C) уровни начинают уменьшаться вскоре после случая(события) и значительно уменьшены(вправлены) на 48 часов и остаются так в течение многих недель. Таким образом, измерения(размеры) ЛПНП-C спустя несколько дней после STEMI, возможно, не являются представительными для среднего ЛПНП-C пациента. В контексте возможной ранней катетеризации сердца было бы полезно для пациентов быть на ясной жидкой диете, которая простиралась на период “ничего ртом” (NPO) перед процедурой. Пациенты с STEMI должны получить сниженный влажный жир и диету холестерина в АТФ III подход TLC (677). (См. Секцию 7.12.2). Эксперты по диабету больше не рекомендуют единственный(отдельный) план еды относительно всех людей с диабетом. Вместо этого они рекомендуют планы еды, которые гибки и принимают во внимание образ жизни человека и специфические потребности здоровья, идеально с консультацией от измеренного врача по диетпитанию, чтобы проектировать план еды. Введение натрия должно быть ограничено в пациентах с STEMI с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью к максимуму 2000 mg/d (Таблица 23) (3). Увеличения кровяного давления после введения кофеина (678), но увеличение не клинически значительно, пока 400 мг кофеина (то есть, 2 - 4 чашки кофе, в зависимости от прочности и пивоваренного метода) не приняты внутрь (679 680). Умеренно большие дозы (450 мг) кофеина не увеличивали желудочковые аритмии в маленькой группе пациентов с ишемической болезнью сердца (681). Люди, которые пьют напитки с кофеином регулярно, развивают терпимость после 1 - 4 дней (682 683), независимо от дозы. Изъятие кофеина связано с головной болью (684 685) и увеличения частоты сердечных сокращений (686). Доступный признак предполагает, что пациенты с STEMI, которые являются обычными пьющими кофеина быть позволенными потреблять до 4 - 5 чашек кофе с кофеином день в то время как в CCU или прогрессивной единице заботы(осторожности), под наблюдением штата медсестер (680 687). Как практический вопрос(гной) в урегулировании(установке) скорой помощи, 1 - 2 чашки кофе, достаточно чтобы предотвратить изъятие кофеина, кажутся адекватными.

 

7.2.3. Образование Пациента в Больнице,

 

Класс I 1. Пациент, советующийся, чтобы максимизировать прилипание признаку - основывался post-STEMI лечение (например, согласие со взятием лечения, предписание нагрузки, и курение прекращения) должен начаться во время ранней фазы госпитализации, встречаться интенсивно в выделении, и продолжиться в последующих контрольных визитах с источниками и через кардиальное про восстановление граммы и сообщество поддерживают группы, как адекватные. (Уровень Признака: C)

 

2. Критические проводящие пути и протоколы и другие qualityimprovement инструменты(методы) (например, “Руководящие принципы ACC, Прикладные практически” и AHA’s “, Добираются с Руководящими принципами”) должны использоваться, чтобы улучшить применение основанного на признаке лечения пациентами с STEMI, caregivers, и учреждения. (Уровень Признака: образование Пациента C)

 

должно быть рассмотрено как непрерывный процесс, который должен быть частью каждого столкновения пациента (то есть, по стационарному прибытию(достижению), за стационарную входную плату(допуск), за выделение, и при последующих посещениях). При поступлении к коронарной единице заботы(осторожности), пациенты должны получить ориентацию к их среде (например., местоположение света запроса), объяснение оборудования, используемого для их заботы(осторожности) (например. Электроды и кардиальный монитор(наставник), IV замок линии/гепарина, центральная линия, носовая канюля, и оксиметрия пульса), нянча режимы заботы(осторожности) и их "круглосуточную" природу(характер), уровень разрешенной активности, объяснение масштаба исследования боли, который будет использоваться, и важность сообщения о любых симптомах. В общем, эффективное образование вовлекает использование комбинации хороших навыков коммуникации, исследования пациента предшествующего знания и готовности учиться, и эффективные обучающие стратегии. Непосредственное обучение - самый общий метод образования пациента в стационарном урегулировании(установке) и предпочтено пациентами также (688). Идеально, члены семьи должны присутствовать, чтобы слышать то, что говорят пациентам, таким образом они могут укрепить информацию позже (689). Для более сложных тем самое эффективное образовательное вмешательство вовлекает быть чувствительным к попыткам пациента общаться (например. Не изменение(замена) темы резко или привлечение(участие) в задачи, несвязанные с беседой); использование хорошего глазного контакта; отрицая чувства пациента (например, “Вы не должны волноваться об этом!” ); и быть осведомленным о собственных невербальных стимулах, которые поощряют или препятствуют коммуникации (например, отказ(неудача) сесть), так же как таковые из пациента. Стационарное образование, как сообщали, стимулировало немного изменения(замены) образа жизни после выделения, наиболее часто в областях активности и курения прекращения (690). Однако, одно только знание постОИМ не гарантирует поведенческое изменение(замену) (691 692). Источники должны знать, что много пациентов, у которых был STEMI, могут быть в ранних стадиях(сценах) поведенческого изменения(замены), таких как "предрассмотрение", где они еще не видят потребность изменить поведение. Другие могут быть в стадии(сцене) "рассмотрения", где, например, случай STEMI может заставить их признавать, что они нуждаются и хотят сделать изменение(замену), но который, ''еще думал не переведен на действие (691-694). С 1 к 1 обучением в больнице источник должен ударить баланс между не использованием любых учебных пособий, обучая пациента и просто раздавая письменную информацию или другие питательные среды без обсуждения. Непосредственное обучение эффективно(фактически) увеличено и укреплено с использованием адекватных питательных сред (688 695).

Оспаривает к образованию пациента в стационарном урегулировании(установке), более короткие продолжительности госпитализации (696); старшие, более больные пациенты с большим количеством психосоциологических проблем(исходов); культурный и барьеры(преграды) грамотности (697); и беспокойство пациента (698). Стационарное образование, как показывали, уменьшило(вправило) беспокойство (699 700), улучшило знание (688), и продолжительность госпитализации уменьшения (700 701). В стандартизации заботятся об этих пациентах, использование guidelinebased инструментов(методов), как сообщали, облегчило(способствовало) выздоровление качества, заботятся о пациентах с STEMI среди множества учреждений, пациентов, и caregivers (5). Программы, такие как AHA'S “Добираются С Руководящими принципами” (см., "Добираются Со Стационарным Набором инструментов Руководящих принципов” в: http://www.americanheart. org/downloadable/heart/1107_HospTool.pdf) и “Руководящие принципы ACC, Прикладные практически” (см. типовые формы(классы) в: http://www.acc.org/gap/mi/ami_permissionprocess.htm), предлагают инструменты(методы), такие как образовательные планы относительно пациентов, объясняющих, что они могут ожидать в течение их госпитализации (например., процедуры и план лечения), пути заботы(осторожности), постоянные поручения для источников, протоколы выделения, которые включают evidencebased рекомендации (для источников и пациентов), и основанный на данных инструмент(метод) управления пациента (702). Группы поддержки, предоставленные некоторыми больницами и кардиальными программами восстановления, могут помочь пациентам приспособиться к их диагнозу и недавно предписанному образу жизни и режимам лечения. Например, Исправленные Сердца национальная некоммерческая организация, присоединился АГА, который предлагает программы посещения, встречи группы поддержки, и образовательные форумы через товарищества с клиниками восстановления и больницами. Организация особенно интересуется помощью(порцией) делу пациентов с эмоциональным восстановлением от болезни сердца до облегчения положительного случая контроля за пациентом для пациентов болезни сердца, их семейств, caregivers, и других, на которые воздействует болезнь сердца (703). Таблица 24 показывает предложенные темы для того, чтобы обучить пациента с STEMI.

 

Таблица 24. Вехи и Рекомендуемая Информация для того, чтобы Обучить Пациента Со следующим Инфаркта миокарда ВОЗВЫШЕНИЯ С-являются диапазоном информационных источников, должен обратиться с пациентами с STEMI и их членами семьи: Перед случаем(событием) — (продолжающийся первичным источником заботы(осторожности), особенно с рискованными пациентами) Оценивают и лечат кардиальные рекомендации Обзора факторов риска для опознания и отвечания на симптомы сердечного приступа (См.: http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart / mi/provider.htm) За входную плату(допуск) БОЛЬНИЦЫ/РЕДАКТОРА — (день входной платы(допуска)) Объясняют, что диагноз план Обзора относительно стационарного лечения и спроектированного Стационарного больного длительности госпитализации testing/procedures—(день входной платы(допуска) до выделения) Объясняет цель тестов и процедур, которые назначены, Описывают, что ожидать с тестами и процедурами: продолжительность; уровень дискомфорта и инвазивности; сенсорная информационная единица единицы/снижения заботы(осторожности) Кардиотонического средства — (день входной платы(допуска)) восток к среде/режиму единицы Объясняет, что грудной план заботы(осторожности) Описывает важность сообщения о симптомах, потребности В выделении — (день выделения или прежде) цели фактора риска Обзора и Обзор плана управления предписали лекарства, и информация Обзора изменений/рекомендаций образа жизни относительно опознания и отвечания на симптомы сердечного приступа Рекомендует, чтобы член (ы) семьи посетил CPR программу обучения, и кардиальная группа поддержки Отсылают пациента к кардиальной программе восстановления Список(График), последующее назначение с первичным источником заботы(осторожности) Обсуждает планы относительно получения предписанного лечения в тот день (немедленно после выделения) В последующих контрольных визитах с первичным источником заботы(осторожности) — (первое последующее назначение и продолжающийся), диагноз Обзора с пациентом и стационарным медицинским Обзором курса/результата и предписанные режимы образа жизни Гарантирует, что агрессивная модификация фактора риска и продолжение Обсуждают узнавание и реакцию на острые симптомы; план действия обзора, включая взятие нитроглицерина в ответ на острые симптомы если предписано, и запроса 9-1-1 Оценивает для депрессии, другие психосоциологические реакции Предложенные вехи для того, чтобы обучить пациентов по спектру кардиальной заботы(осторожности), и прежде и после случая(события) STEMI. Исследование фактора риска и управление и советующийся об узнавании и реакции на симптомы сердечного приступа должны быть сделаны первичным источником заботы(осторожности). После того, как допущенный(госпитализированный) для STEMI, источник должен рассмотреть с пациентом и членами семьи диагноз, план лечения, и спроектированную длительность госпитализации; цель и что ожидать тестов и процедур, которые назначены; коронарная единица заботы(осторожности) (или эквивалентный) среда и нянчащий план заботы(осторожности); и в выделении, предписанных лекарствах и изменениях(заменах) образа жизни, последующем тестировании, и направлении к врачу специалисту. STEMI = инфаркт миокарда ВОЗВЫШЕНИЯ С-; РЕДАКТОР = отделение реанимации; CPR = кардиопульмональная реанимация.

 

7.2.4. Аналгезия/транквилизаторы

 

Класс IIa 1. Это обоснованно использовать лекарства транквилизатора в пациентах STEMI, чтобы облегчить кратковременное беспокойство или измененное поведение, связанное с госпитализацией для STEMI. (Уровень Признака: C)

2. Это обоснованно обычно оценить уровень беспокойства пациента и лечить это с поведенческими вмешательствами и направлением к врачу специалисту для того, чтобы советоваться. (Уровень Признака: C),

 

полезно контролировать пациентов для увеличенного беспокойства или измененного поведения пациента в CCU. Транквилизаторы могут играть важную роль в управлении пациента в этом урегулировании(установке). Лечение с benzodiazepines должно быть ограничено минимальной дозой для ограниченного промежутка времени (261). Госпитализированные курильщики могут испытать симптомы изъятия никотина, включая беспокойство, бессонницу, депрессию, концентрацию трудности, раздражительность, гнев, неугомонность, и частоту сердечных сокращений, которая замедляют (704). Пациенты, испытывающие изъятие никотина, могут извлечь выгоду из транквилизаторов. Использование bupropion и заместительной терапии никотина в остром урегулировании(установке) нужно также рассмотреть как выборы, в зависимости от серьезности абстиненции пациента. Агитация(Волнение) и делирий весьма обще в CCU, особенно у больных с осложненным STEMI и длительным пребыванием в интенсивном урегулировании(установке) заботы(осторожности). Кроме того, многие лекарства, используемые в CCU, такие как лидокаин, mexiletine, procainamide, атропин, тагамет, и меперидин, могут вызвать делирий. Внутривенный галоперидол - быстро действующее нейролептическое средство, которое может быть дано безопасно и эффективно(фактически) кардиальным пациентам с агитацией(волнением). Это редко производит гипотензию или потребность в вентиляции, которой помогают. Если пациенты показывают измененный sensorium и получили fibrinolytics, рассмотрение(соображение) должно быть дано назначению вычисленного осевого просмотра отображения томографии/магнитного резонанса, чтобы исключить ICH прежде, чем седатировать пациента. Беспокойство и депрессия распространены у больных госпитализированные для STEMI, потому что пациенты сталкивают с диагнозом, который является главным, и в психологическом отношении и физически (705 706). Кроме того, случай кардиального случая(события) - значительный источник напряжения для членов семьи, пытающихся приспосабливаться к начальному диагнозу и противостоять неуверенности, связанной с госпитализацией и начальной фазой восстановления. Беспокойство было продемонстрировано, чтобы предсказать inhospital рецидивную ишемию и аритмии (707) и кардиальные события в течение первого года после ОИМ (708). Врачи и медсестры’ субъективные суждения беспокойства пациента не точны при сравнении с измерениями(размерами) беспокойства в утвержденных масштабах (709 710). Условие информации, обсужденной позже в этой директиве, и либеральной политике(полисах) посещения, может также помочь пациентам с STEMI чувствовать больше в контроле(управлении) (711 712). Кроме того, психологическая поддержка и советующийся во время госпитализации может немедленно уменьшить беспокойство и депрессию и в течение 6 месяцев после STEMI (713 714). По крайней мере 1 рандомизированное исследование, которым управляют, продемонстрировало, что внутрибольничное беспокойство и депрессия могли быть уменьшены(вправлены) структурированным грудным вмешательством поддержки (714). Освобожденные правила посещения для пациентов в интенсивной терапии могут быть полезными; несколько исследований(занятий) не продемонстрировали вредных физиологических эффектов, относящихся неограниченной политике(полисам) посещения (711 712). Пациенты, беспокойство которых является очень тяжелым или постоянным несмотря на лекарства, должны быть отнесены(переданы) для консультации для формального исследования беспокойства и лечения. Консультация могла быть получена от специалиста медсестры, психиатрического социального работника, или психиатра.

 

7.3. Риск разрыва

Во время Раннего Стационарного Курса(Течения) Несколько групп предложил показатели риска разрыва для пациентов с подозреваемым STEMI основанный на их особенностях(характеристиках) входной платы(допуска) (241 242 394). Риск разрыва - непрерывный процесс и требует обновления начальных исследований с данными, полученными во время стационарного пребывания. Индикаторы неудавшейся реперфузии (например, рецидив боли в груди, постоянство обнаружений(результатов исследования) ЭКГ, обозначающих образование инфаркта), опознают пациента, который должен перенести коронарную вазографию. Точно так же обнаружения(результаты исследования), совместимые с механическими осложнениями (например, внезапное начало из сердечной недостаточности наличия нового шума) геральд увеличил риск и предлагать потребность в быстром вмешательстве. Для пациентов, которые не переносили первичную реперфузию, изменения в клиническом статусе (например, развитие шока) могут объявить ухудшающийся клинический статус и являются показанием для коронарной вазографии. Пациенты с низким риском осложнений могут быть кандидатами на раннее выделение. Пациенты самого низкого риска - те, у кого не было STEMI, несмотря на начальные подозрения. Клинические врачи должны стремиться опознать таких пациентов в течение 8 - 12 часов после начала симптомов. Последовательное осуществление выборки серологических кардиальных биомаркеров и использование ЭКГ с 12 отведениями и их интерпретации в контексте количества(номера) часов, которые протекли начиная с начала симптомов пациента, могут определить наличие STEMI лучше чем прилипание твердому протоколу, который требует, чтобы конкретное количество образцов было оттянуто в больнице. Среди тех с STEMI относился с реперфузией, предполагалось, что несложный курс(течение) после того, как 72 часа госпитализации идентифицируют группу с достаточно низким риском для выделения (715). Newby и коллеги вычислили, что распространение(продление) стационарного пребывания этих пациентов к другому дню будет стоить 105 629 $ ежегодно жизни, спасенной (715). Вопросы были поставлены, что укорачивание длительность госпитализации к 72 часам может неблагоприятно повредить(вызвать) образование пациента относительно STEMI и идентификации оптимальной дозы критических лекарств, таких как бета блокаторы и ингибиторы АПФа (696). Работа над транзитной(переходной) заботой(осторожностью) показала эффективность преждевременного практического вмешательства медсестры в помощи(порции) пациентам, многим с ишемической болезнью сердца, во время перехода от больницы до дома и в ослаблении(вправлении) затрат в процессе (716).

 

7.4. Исследование

 

7.4.1 Лечение Бета блокаторами.

Класс I 1. Пациенты, получающие бета блокаторы в течение первых 24 часов после STEMI без отрицательных воздействий, должны продолжить получать(принимать) их во время ранней выздоравливающей фазы STEMI. (Уровень Признака: A)

 

2. Пациентам без противопоказаний к бета блокаторам, которые не получали(принимали) их в течение первых 24 часов после STEMI, нужно начать их в ранней выздоравливающей фазе. (Уровень Признака: A)

 

3. Пациенты с ранними противопоказаниями в течение первых 24 часов после STEMI должны быть переоценены для кандидатуры для терапии бета-блокатора. (Уровень Признака: C)

 

есть неизлечимый(подавляющий) признак для льгот ранней бета-блокады у больных с STEMI и без противопоказаний к их использованию (см. Секцию 6.3.1.5). Льготы были продемонстрированы для пациентов с и без сопутствующей фибринолитической терапии, и рано и поздно после STEMI. Метаанализ исследований с предфибринолитической эры, вовлекая больше чем 24 000 пациентов, получающих бета блокаторы в выздоравливающей фазе, показал 14%-ый RRR в летальности в течение 7 дней и 23%-ый RRR в отдаленной летальности (717). Эти данные получены в итоге в иллюстрации 27 (718)(фигуре 27 718),числе 27 718)). Бета блокаторы должны быть начаты(введены) рано в ходе STEMI и продолжены, если отрицательные воздействия не наблюдались(соблюдались). В соответственно отобранных пациентах эти льготы встречаются при риске приблизительно 3%-ого уровня провокации CHF или заканчивают сердечный блок и 2%-ый уровень развития кардиогенного шока. Бета блокаторы особенно полезны у больных в том, кого STEMI осложнен(усложнен) постоянной или рецидивной ишемией, признаком для вытяжения инфаркта, или тахиаритмиями. Некоторые клинические врачи не начинают бета блокаторы в экстренной фазе управления STEMI из-за ошибки, последнего представления, беспокойства об относительных или абсолютных противопоказаниях, или определяются(обеспокоят) о льготах бета-блокады перед лицом другого современного лечения. Льготы бета блокаторов, начатых(введенных) в выздоравливающей фазе для вторичной профилактики ишемических событий, установлены(основаны) (717). Исследование Сердечного приступа Бета-блокатора (BHAT) (719) и более современное исследование КОЗЕРОГА (273) подтверждают существенную выгоду бета блокаторов в дополнение к терапии ингибитора АПФа у больных с переходным или длительным постобразованием инфаркта LV дисфункций. Обоснованное общее правило(правление) состоит в том, чтобы начать(ввести) бета-блокаду после 24 - 48 часов свободы от относительного противопоказания, таких как брадикардия, умеренная-к-умеренному сердечная недостаточность, или сердечный блок первой степени.

 

7.4.2. Нитроглицерин

Класс I 1. Внутривенный нитроглицерин указан(обозначен) за первые 48 часов после STEMI для лечения постоянной ишемии, CHF, или артериальной гипертензии. Решение применить внутривенный нитроглицерин и используемую дозу должно принять во внимание, что это не должно устранить терапию с другими доказанными уменьшающими(вправляющими) летальность вмешательствами, такими как ингибиторы АПФа или бета блокаторы. (Уровень Признака: B)

 

2. Внутривенные, устные, или актуальные нитраты полезны вне первых 48 часов после STEMI для лечения рецидивной стенокардии(ангины) или постоянного CHF, если их использование не устраняет терапию с ингибиторами АПФа или бета блокаторами. (Уровень Признака: B)

 

Класс IIb длительное использование терапии нитрата вне первых 24 - 48 часов в отсутствии длительной или рецидивной стенокардии(ангины) или CHF может быть полезным, хотя выгода, вероятно, будет маленькой и хорошо не установлена(не основана) в современной практике. (Уровень Признака:

 

B) Класс III Нитраты не должен применяться пациентам с систолическим кровяным давлением меньше чем 90 мм рт.ст. или больше чем или равный на 30 мм рт.ст. ниже начальной, тяжелой брадикардии (меньше чем 50 bpm), тахикардия (больше чем 100 bpm), или образование инфаркта RV. (Уровень Признака: C)

 

  Использование нитратов в пациенте с STEMI по представлении и в ранней фазе образования инфаркта рассмотрено в Секции 6.3.1.2. Клинические испытания предложили только скромную выгоду нитроглицерина, используемого остро в STEMI, и продолжились впоследствии (152 586). Нитраты наиболее ясно указаны(обозначены) для постоянной или рецидивной ишемии и у больных с CHF. Поскольку протоколы в больших клинических испытаниях включали острый сопровождаемый длительной терапией, есть небольшой признак, чтобы установить(основать) продолжительность терапии нитрата после STEMI. Общая клиническая практика должна продолжить терапию нитрата в течение 24 - 48 часов. Ввиду их крайних льгот лечения не должны использоваться нитраты, если гипотензия ограничивает назначение(воздействие) бета блокаторов или ингибиторов АПФа, у которых есть более сильные льготы и для рано использования и для вторичной профилактики после STEMI. Терпимость нитрата развивается с длительным непрерывным выделением к нитратам, по-видимому через механизм истощения сульфгидрильных групп в стене сосуда. Если выдержанная(поддержанная) терапия с нитратами запланирована, внутривенная терапия нитрата обычно изменяется на устные или актуальные приготовления с интервалом без нитратов. 7.4.3. Торможение(Запрещение) Ангиотензина ренина - Класс I Системы Альдостерона 1. Ингибитор АПФа должен применяться перорально во время выздоровления от STEMI у больных, кто выносит этот класс лечения, и это должно быть продолжено по длительному сроку. (Уровень Признака: A)

 

2. ARB должен применяться пациентам STEMI, которые нетерпимы из ингибиторов АПФа и имеют или клинические или радиологические симптомы сердечной недостаточности или LVEF меньше чем 0.40. Valsartan и candesartan продемонстрировали эффективность для этой рекомендации. (Уровень Признака: B)

 

3. Отдаленная блокада альдостерона должна быть предписана для post-STEMI пациентов без значительной почечной дисфункции (креатинин должен быть меньше чем или равным 2.5 мг/дл в мужчинах и меньше чем или равным 2.0 мг/дл в женщинах), или гиперкалиемия (калиевый должны быть меньше чем или равный 5.0 mEq/L), кто уже получает терапевтические дозы ингибитора АПФа, имеет LVEF меньше чем или равных 0.40, и имеет или симптоматическую сердечную недостаточность или диабет. (Уровень Признака: A)

 

Класс IIa В пациентах STEMI, которые выносят ингибиторы АПФа, ARB, может быть полезным как альтернатива, если есть или клинические или радиологические симптомы сердечной недостаточности, или LVEF - меньше чем 0.40. Valsartan и candesartan установили(основали) эффективность для этой рекомендации. (Уровень Признака: B),

 

использование ингибиторов АПФа в начальном управлении пациентом с STEMI рассмотрено в Секции 6.3.1.6.9.1. Пропорциональная выгода терапии ингибитора АПФа является наибольшей в подгруппах более высокого риска, включая те с предыдущим образование инфаркта, сердечная недостаточность, снизило LVEF, и тахикардию (585 589 720). Выгода выживания для пациентов больше чем 75 лет и для подгруппы низко-риска без особенностей, отмеченных выше, сомнительна (589 720). Продолжительность терапии ингибитора АПФа после STEMI требует детализированного анализа результатов исследования. В общем, у исследований, которые применили ингибиторы АПФа к неотобранному населению пациентов рано после ОИМ, было короткое продолжение 5 - 7 недель. Напротив, исследования, которые выбрали пациентов с постОИМ LV дисфункций или клиническая сердечная недостаточность, следовали за пациентами к 5 годам. Таким образом, когда нет никакого признака симптоматических или бессимптомных LV дисфункций на 4 - 6 недель, показания для отдаленного использования ингибитора АПФа должны быть переоценены. Сердечная Оценка Профилактики Результатов (НАДЕЖДА), исследование зарегистрировало пациентов, особенности(характеристики) входа которых были возрастом 55 лет или старший, признак сосудистой болезни, или диабет плюс 1 другой сердечно-сосудистый фактор риска (721). В населении НАДЕЖДЫ использовании ramipril в дозах до 10 мг ежедневно продемонстрировали значительное сокращение первичного результата, соединения ОИМ, инсульта(удара), или смерти сердечно-сосудистых причин (абсолютное сокращение риска на 3.8 %; RRR 0.78, 95%-ый CI, 0.70 к 0.86; p меньше чем 0.001). Блокада альдостерона - другое средство ингибирования системы альдостерона ангиотензина-ренина, которая была наложена(применена) пациентам в урегулировании(установке) post-STEMI. Снова, дополнительная информация может быть выведена из исследований(занятий) сердечной недостаточности, которые зарегистрировали большую пропорцию пациентов с историей ОИМ. Исследование ХРИПОВ (Рандомизированное Исследование Оценки Aldactone) рандомизированные пациенты с Нью-йоркским классом Ассоциации Сердца III к IV сердечной недостаточности к любому spironolactone (начальная доза 25 мг ежедневно с выбором, чтобы увеличиться к 50 мг ежедневно) или плацебо (722). Ишемическая болезнь сердца была причиной сердечной недостаточности в 55 % пациентов, и 95 % лечились одновременно с ингибитором АПФа. Более чем 24 месяца продолжения, spironolactone лечение был связан с 11%-ым ARD (24%-ый RRR) в летальности все-причины. Исследование ЭФЕСА (Eplerenone Постострое Миокардиальное Исследование Эффективности и Выживания Сердечной недостаточности Образования инфаркта) рандомизировало 6632 пациентов постОИМ с фракцией изгнания 0.40 или меньше и сердечная недостаточность, или диабет, чтобы получить блокатор альдостерона eplerenone (цель дозируют 50 мг ежедневно), или плацебо в соединении с режимом указало(обозначило) кардиальные лекарства. Было значительное сокращение полной летальности, сердечно-сосудистой летальности, и кардиальных госпитализаций (723). Выгода была замечена у больных излеченная оптимальной терапией, включая реперфузию, аспирин, ингибиторы АПФа, betablockers, и statins. Таким образом, ХРИПЫ и исследования(занятия) ЭФЕСА поддерживают отдаленное использование блокатора альдостерона в пациентах с STEMI с сердечной недостаточностью и/или фракцией изгнания 0.40 или меньше, если серологический креатинин - меньше чем или равный 2.5 мг/дл в мужчинах и меньше чем или равный 2.0 мг/дл в женщинах, и серологическая калиевая концентрация меньше чем или равна 5.0 mEq/L. Риск гиперкалиемии был самым большим у больных с клиренсом(удалением) креатинина, который, как оценивают, был меньше чем 50 мл/минуты. Близко контроль калиевых уровней указан(обозначен) для тех пациентов, и риска к выгоде отношение должно быть взвешено для тех с умеренным к тяжелым сокращениям несмотря на серологический креатинин меньше чем 2.5 мг/дл. Использование ARBs после STEMI не было исследовано так полностью как ингибиторы АПФа у больных с STEMI. Исследование OPTIMAAL (Оптимальное Исследование в Инфаркте миокарда с Ангиотензином Антагонист Лосартэн) не нашло значительных различий между losartan (цель дозируют 50 мг, как только ежедневно) и каптоприл (цель дозируют 50 мг 3 раза ежедневно) в allcause летальности (724), но была тенденция к лучшему результату с каптоприлом. ОТВАЖНОЕ исследование (Valsartan в Остром Исследовании Инфаркта миокарда) сравнило эффекты каптоприла (цель дозируют 50 мг, 3 раза ежедневно), valsartan (цель дозируют 160 мг два раза в день), и их комбинация (целевая доза каптоприла 50 мг 3 раза ежедневно; цель valsartan дозирует 80 мг два раза в день) на летальности в пациентах постОИМ с LV дисфункциями (725). Во время в среднем продолжения 24.7 месяцев смерть встречалась в 19.9 % valsartan группы, 19.5 % группы каптоприла, и 19.3 % группы объединенного лечения. Отношение опасности для смерти в valsartan группе, сравненной с группой каптоприла, было 1.00 (CI на 97.5 %, 0.90 к 1.11; p равняется 0.98), и отношение опасности для смерти в valsartan и каптоприле, объединенном против группы каптоприла, было 0.98 (CI на 97.5 %, 0.8 к 1.09; p равняется 0.73) (725). У каптоприла комбинации и valsartan группы было большинство drugrelated неблагоприятных событий. В группах монотерапии гипотензия и почечная дисфункция больше были распространены в valsartan группе, и кашле, высыпании, и расстройство вкуса больше было распространено в группе каптоприла. Подвергнутый обширное рандомизированное испытание и обычный клинический случай с ингибиторами АПФа, они остаются логичным первым средством(агентом) для торможения(запрещения) системы альдостерона ангиотензина-ренина, у больных поправляясь от STEMI (726). Монотерапия Valsartan (цель дозируют 160 мг два раза в день) должна применяться пациентам с STEMI, которые нетерпимы из ингибиторов АПФа и у кого есть признак LV дисфункций. Монотерапия Valsartan может быть полезной альтернативой ингибиторам АПФа; решение в индивидуальных пациентах может влияться предпочтением врача и пациента, стоиться, и ожидаемый профиль побочного эффекта.

 

7.4.4. Антитромбоциты

Класс I 1. Аспирин 162 - 325 мг должны быть даны в день 1 из STEMI и в отсутствии противопоказаний, должен быть продолжен неопределенно ежедневно после того в дозе 75 - 162 мг. (Уровень Признака: A)

2. thienopyridine (предпочтительно clopidogrel) должен применяться пациентам, которые неспособны взять аспирин из-за аллергии или главного желудочно-кишечного отсутствия толерантности. (Уровень Признака: C)

3. Для пациентов, берущих clopidogrel, кого запланирован CABG, в лекарственном средстве нужно отказать в течение по крайней мере 5 дней если возможно, и предпочтительно для 7, если безотлагательность для реваскуляризации не перевешивает риски кровотечения. (Уровень Признака: B)

 

4. Для пациентов, которые перенесли диагностическую кардиальную катетеризацию и кого PCI запланирован, clopidogrel должен быть начат и продолжен в течение по крайней мере 1 месяца после голой металлической имплантации стента и в течение нескольких месяцев после элюированной лекарственного средства имплантации стента (3 месяца для sirolimus, 6 месяцев для paclitaxel) и в течение 12 месяцев у больных, кто не при высоком риске для того, чтобы кровоточить. (Уровень Признака: B)

 

Аспирин. Использование аспирина у больных с STEMI на начальном представлении и в раннем управлении обсуждено выше (Секции 6.3.1.4 и 6.3.1.6.8.2.1). Аспирин должен быть дан пациенту с подозреваемым STEMI как можно раньше и продолжен неопределенно, независимо от стратегии для реперфузии и независимо от того, применяются ли дополнительные средства(агенты) антитромбоцита. Истинная аллергия аспирина - единственное исключение к этой рекомендации. Дозы аспирина обслуживания для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий в больших исследованиях изменились от 75 до 325 мг в день, но никакое исследование непосредственно не сравнило эффективность различных(других) доз после STEMI. Краткий обзор исследований с различными(другими) дозами аспирина в долгосрочном лечении пациентов с коронарной болезнью предлагает подобную эффективность для суточных доз в пределах от 75 - 325 мг (727). Анализ от ВЫЛЕЧИВАЮЩЕГОСЯ исследования (Clopidogrel в Нестабильной стенокардии, чтобы предотвратить Рецидивные События) предлагает зависимое дозой увеличение кровотечения у больных получающий аспирин плюс плацебо: главная кровоточащая норма(разряд) случая(события) составляла 2.0 %, у больных берущие меньше чем 100 мг аспирина, 2.3% с 100 - 200 мг, и 4.0 % с больше чем 200 мг в день (728 729). Поэтому, более низкие дозы аспирина 75 - 162 мг в день предпочтены для отдаленного лечения. Побочные эффекты аспирина являются главным образом желудочно-кишечными и дозируют связанный (730). Желудочные побочные эффекты могут также быть уменьшены(вправлены) назначением(воздействием) разбавленных решений(растворов) аспирина (731), лечение с антагонистами H2 (732), антациды (731 733), или использование тонкокишечно покрытого или буферизованного аспирина (734 735). Аспирина нужно избежать в тех с известной аллергией и использоваться осторожно в тех с кровью dyscrasias или тяжелой печеночной болезнью (см. дополнительное обсуждение в Секциях 7.12.5 и 7.12.11). Если у пациента есть история кровоточащих язвенных болезней, использование ректальных свеч аспирина может быть более безопасным, потому что оно устраняет местный эффект аспирина на желудочной слизистой оболочке. Однако, эффекты антитромбоцита могут все еще представлять угрозу. Другой потенциально вредный эффект аспирина - риск кровотечения из хирургических участков(сайтов). Пациенты, которые получили аспирин в Исследовании Кооператива Назначения(Воздействия) Ветеранов (736), были отмечены, чтобы значительно увеличить послеоперационный дренаж груди и повторную операцию для того, чтобы кровоточить (6.5 % для групп аспирина по сравнению с 1.7 % для групп неаспирина; p меньше чем 0.01). Другие отметили, что дооперационное использование аспирина было связано с увеличенным послеоперационным дренажом груди, но не увеличенной нормой(разрядом) повторной операции для того, чтобы кровоточить (737 738). В другом Исследовании Кооператива Назначения(Воздействия) Ветеранов (739), стартовый аспирин спустя 6 часов после того, как хирургия(приемная врача) присуждала льготы улучшенного раскрытого состояния трансплантата шунта(обхода) подкожной вены нижней конечности без увеличенного послеоперационного кровотечения, замеченного с дооперационным назначением(воздействием) аспирина. Аспирин (81 – 365 adminmg), должен применяться как можно скорее (в течение 24 часов) после CABG если не служится противопоказанием (см. Секцию 7.10.7). Использование thienopyridines ticlopidine и clopidogrel в раннем управлении STEMI обсуждено выше (Секция 6.3.1.6.8.2.2). Clopidogrel 75 мг ежедневно вообще предпочтен ticlopidine 250 мг два раза в день из-за меньшего количества эффектов стороны и некогда ежедневно дозирования (740 741). В Clopidogrel против Аспирина у больных из-за опасности Ишемических Событий (CAPRIE) испытание пациентами с UA/NSTEMI, было статистически значительное сокращение риска сосудистой смерти, ОИМ, или инсульта(удара) в пользу clopidogrel (0.51% ARD; RRR 8.7 %) (742). Clopidogrel также продемонстрировал эффективность в дополнение к аспирину против одного только аспирина у больных с острым коронарным синдромом (728). Поэтому, thienopyridine (предпочтительно clopidogrel) нужно заменить для аспирина у больных с STEMI, для кого аспирину служат противопоказанием из-за аллергии или главного желудочно-кишечного отсутствия толерантности. На основе нескольких рандомизированных исследований терапии антитромбоцита комбинации (577 741 743), clopidogrel, в комбинации с аспирином низкой дозы (75 - 162 мг, чтобы минимизировать риск кровотечения), рекомендуется для всех пациентов после имплантации стента (432).

 

7.4.5.

Класс I Antithrombotics Внутривенный UFH (болюс 60 U/kg, максимум, 4000-U IV болюс; начальное вливание 12 U/kg/h, максимальных 1000 U/h), или LMWH должен использоваться у больных после STEMI, кто при высоком риске для системного emboli (большой или предшествующий ОИМ, ФП, предыдущий эмбол, известный LV тромбов, или кардиогенный шок). (Уровень Признака: C)

 

Класс IIа Это обоснованно, что пациенты STEMI, не переносящие реперфузионную терапию, у кого нет противопоказания к антикоагуляции лечиться с внутривенным или подкожным UFH или с подкожным LMWH в течение по крайней мере 48 часов. У больных, чье клиническое условие(состояние) требует продленного bedrest и/или минимизированных активностей, это обоснованно, что лечение продолжено, пока пациент не амбулаторный больной(амбулатория). (Уровень Признака: C)

 

Класс IIb Профилактика для DVT с подкожным LMWH (дозированный соответственно для определенного средства(агента)) или с подкожным UFH, 7500 - 12 500 U дважды(вдвое) в день до полностью амбулаторный больной(амбулатория), может быть полезной, но эффективность такой стратегии хорошо не установлена(не основана) в современную эру обычного использования аспирина и ранней мобилизации. (Уровень Признака: C)

 

У больных отнесенный фибринолитическая терапия, есть небольшой признак выгоды UFH в современную эру, в течение которой аспирин, бета блокаторы, нитраты, и ингибиторы АПФа обычно доступны. Однако, лучшие доступные данные произойдите от ряда рандомизированных клинических испытаний, выполненных перед реперфузионной эрой. Систематический краткий обзор этих исследований(занятий) продемонстрировал сокращение летальности (3.5% ARD; 23%-ый RRR) и сокращение риска переобразования инфаркта (ARD на 1.5 %; 18%-ый RRR) с UFH (537). Контрольные группы в этих исследованиях не лечились с другими методами лечения, особенно аспирин, которые теперь считают режимом. Несмотря на это, прежде всего эти рандомизированные данные с более ранней эры поддерживают рекомендацию, чтобы использовать UFH в пациентах не, относился с фибринолитической терапией. Возникновение большого предшествующего образования инфаркта, документация тромба в LV эхокардиографией, историей предыдущего эмболического случая(события), и ФП были связаны с высоким риском эмболического инсульта(удара). Хотя никакой рандомизированный признак исследования не существует, чтобы продемонстрировать определенную выгоду, определенную для этой группы, некоторый эмпирический признак существует, что риск системного emboli в общем населении пациентов ОИМ может быть уменьшен(вправлен) ранним инициированием UFH (744). В исследовании SCATI (Студия sulla Calciparina nell’Angina e nella Trombosi Ventricolare nell’Infarto), пациентов рандомизированно(беспорядочно) назначили на 2000-IU болюс UFH, сопровождаемого 12 500 U подкожно дважды(вдвое) в день или к плацебо. В подгруппе, с которой также относятся streptokinase, отказали в аспирине. Внутрибольничная летальность составляла 4.6 % в группе UFH и 8.8 % в группе контроля(управления), и сокращение инсульта(удара) наблюдалось(соблюдалось). Поэтому, UFH рекомендуется для этих пациентов при высоком риске для системного артериального emboli, независимо от фибринолитического данного средства(агента). LMWH может использоваться вместо UFH. Начальная антикоагуляция с UFH или LMWH должна сопровождаться варфарином у больных при высоком риске для системного emboli (см. Секцию 7.12.11 для дополнительного обсуждения). Предыдущие руководящие принципы ACC/AHA по ОИМ (744) и американский Колледж руководящих принципов Врачей Груди (746) рекомендовали 7500 U подкожного UFH дважды(вдвое) в день. Эмпирическим основанием для этой рекомендации была демонстрация, что DVT был уменьшен(вправлен) от 12 % до 4 % в кратком обзоре 3 рандомизированных исследований, которыми управляют (747). Длительное прилипание этой практике может быть полезным, хотя обычная более ранняя мобилизация и использование аспирина могут сделать это лечение ненужным.

 

7.4.6. Кислород

Класс I Дополнительная кислородотерапия должен быть продолжен вне первых 6 часов в пациентах STEMI с артериальным кислородом desaturation (SaO2 меньше чем 90 %) или явное легочное скопление. (Уровень Признака: C)

 

Использование кислорода, у больных дарящего(предоставляющего) STEMI, обсуждено в Секции

6.3.1.1. Ввиду его расхода (приблизительно 70 $ в день), есть небольшое оправдание за то, чтобы продолжить его обычное использование вне 6 часов в несложных случаях. Пульсоксиметрия - теперь режим для непрерывного контроля кислородной насыщенности и полезна для того, чтобы обеспечить дальнее обнаружение(раннее оповещение) пониженной кислотности. У больных с кислородной насыщенностью меньше чем 90 %, дополнительный кислород носовыми канюлями обычно применяемый, особенно если пациент испытывает продолжающуюся или неустойчивую ишемию. Эта терапия основана на экспериментальных данных, которые предлагают, чтобы нормальные уровни кислорода уменьшили(вправили) размер инфаркта. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью, легочным отеком, или механическими осложнениями STEMI, значительная пониженная кислотность может потребовать непрерывного положительного дыхания давления или эндотрахеального зондирования и искусственной вентиляции легких.

 

7.5. Оценка Измерения Размера Инфаркта

 

размер инфаркта - важный элемент в полной заботе(осторожности) о пациентах с STEMI. Расширение образования инфаркта носит(рождает) прямые отношения к прогнозу, помогает в установлении эффективности реперфузионной терапии, ведет и shortand отдаленное терапевтическое принятие решения, и предоставляет полезному заместителю для исследования(расследования) новых экспериментальных методов лечения. Есть 5 главных методик, которые могут быть наложены(применены) к калибровке ОИМ. Обсуждение каждого следует.

 

7.5.1. Методы ЭКГ

 

Класс I Все пациенты с STEMI должны быть последующие ЭКГ в 24 часа и в стационарном выделении, чтобы оценить успех реперфузии и/или расширение образования инфаркта, определенного частично наличием или отсутствием новых волн Q. (Уровень Признака: B)

 

расширение отклонения СЕГМЕНТА С-на начальной ЭКГ обеспечивает полуколичественную меру количества подвергнутого опасности миокарда, и оценка(смета) последующего инфаркта измеряют вероятно, чтобы последовать в nonreperfused населении. С QRS оценочная система, основанная на продолжительности и амплитуде индивидуальных форм волны в пределах комплекса QRS, размер образования инфаркта может быть оценен от счета(ряда) пункта(точки), полученного и взвешенного из ЭКГ с 12 отведениями (748). Каждый пункт(точка), столь полученный, представляет приблизительно 3 % этих LV, и полезность этого подхода была утверждена в посмертных исследованиях(занятиях) пациентов с подтвержденным ОИМ (749). Этот метод, однако, является трудоёмким и ограничен у больных с сопутствующим обстоятельством LV гипертрофий или растущий пучком или блок ветви(отделения) связки и когда главное изменение СЕГМЕНТА С-искажает появление(внешний вид) комплекса QRS. В фибринолитическую эру также использовались простая характеристика наличия или отсутствие волны Q. В ранний выздоравливающий период после фибринолитической терапии 20% из пациентов в УДОВОЛЬСТВИИ ангиографическое исследование, кто не развивал волны Q, имело лучший общий и региональный LV функций и улучшило 2-летнее выживание (6.3 % против 10.1 % для пациентов с развитыми волнами Q; p равняется 0.02) (750).

 

7.5.2. Кардиальные Методы Биомаркера

наиболее широко принятый метод для того, чтобы определить количественно образование инфаркта были использованием последовательного CK и изофермента CK-MB. С математической формулировкой, основанной на нормах(разрядах) деградации(ухудшения) в определенных компартементах, норме(разряде) миокардиального выпуска биомаркера, его объеме(томе) распределения, и его клиренсе(удалении) норма(разряд), возможно оценить количество миокарда infarcted (751). Обоснованные корреляции были установлены(основаны) с анатомическими оценками(сметами), полученными из посмертных клинических исследований (752). Принимая во внимание, что другие биомаркеры миокардиального некроза существуют, такие как миоглобин и лактатдегидрогеназа, у очень чувствительных(очень быстро реагирующих) кардиальных тропонинов (я или T) есть большая миокардиальная специфичность ткани и более высокая чувствительность чем обычные биомаркеры. Измерение кардиального тропонина T в 72 часа обеспечивает оценку(смету) размера инфаркта в пациентах с STEMI, которые делают и не получают реперфузионную терапию (753 754). В документе согласия относительно Объединенного европейского Общества Кардиологии и ACC, использование кардиальных тропонинов было поддержано для исследования ОИМ. Объединенный Комитет подчеркнул, что биомаркеры кардиотонического средства высокой чувствительности, такие как тропонины, могут опознать пациентов с маленькими областями миокардиального некроза, весящего меньше чем 1.0 г (755).

 

7.5.3. Отображение Радионуклида самое всестороннее исследование STEMI с отображением радионуклида было развито с Технецием sestamibi SPECT подход (756). Эта техника была утверждена экстенсивно и предлагает возможность и раннего и последнего отображения, чтобы первоначально оценить область ишемического риска в противоположность окончательному размеру инфаркта. Этот подход хорошо очерчен в ACC/AHA/ASNC Руководящих принципах по Кардиальному Отображению Радионуклида (239). Вазография радионуклида со множеством меченных радиоактивным изотопом изотопов может также обеспечить оценку(смету) региональных и общих LV функций.

 

7.5.4. Эхокардиография, Общая и региональная LV функций, обеспечивает исследование функциональных последствий STEMI и ишемии. Такие меры могут быть увеличены в соответствии с исследованием расширения регионального систолического стенного утолщения. Читатели отнесены(переданы) Секция 7.11.1.2 и к ACC/AHA/ASE Обновлению Директивы 2003 для Клинического Применения Эхокардиографии (226).

 

7.5.5. Измерение Отображения Магнитного резонанса

 размер инфаркта с отображением магнитного резонанса - многообещающая новая техника, которая предоставляет расширенное пространственное решение(разрешение), таким образом разрешая более точное исследование и трансмурального и кругового расширения образования инфаркта (757). Однако, дополнительный случай и сравнение с другими методами оценки размера инфаркта требуются прежде, чем любые клинические рекомендации могут быть предоставлены.

 

7.6. Нарушения Hemodynamic

 

7.6.1. Исследования Hemodynamic

 

Класс I 1. Зонд(Катетер) легочной артерии, контролирующий, должен быть выполнен для следующего:

a. Прогрессивная гипотензия, когда устойчиво к жидкому назначению(воздействию) или когда жидкое назначение(воздействие) может служиться противопоказанием. (Уровень Признака: C)

b. Подозреваемые механические осложнения STEMI, (то есть, VSR, сосочковый разрыв мышцы, или свободная стена разрывают с перикардиальной тампонадой), если эхокардиограмма не была выполнена. (Уровень Признака: C)

 

2. Внутриартериальное давление, контролирующее, должно быть выполнено для следующего:

a. Пациенты с тяжелой гипотензией (систолическое артериальное давление меньше чем 80 мм рт.ст.). (Уровень Признака: C)

b. Пациенты, принимающие вазопрессорные/инотропные средства(агентов). (Уровень Признака: C) c. Кардиогенный шок. (Уровень Признака: C)

 

Класс IIa 1. Зонд(Катетер) легочной артерии, контролирующий, может быть полезным для следующего:

a. Гипотензия в пациенте без легочного скопления, который не ответил на начальное испытание жидким назначением(воздействием). (Уровень Признака: C)

b. Кардиогенный шок. (Уровень Признака: C)

c. Тяжелый или прогрессивный CHF или легочный отек, который быстро не отвечает на терапию. (Уровень Признака: C)

d. Постоянные симптомы недостаточной перфузии без гипотензии или легочного скопления. (Уровень Признака: C)

e. Пациенты, принимающие вазопрессорные/инотропные средства(агентов). (Уровень Признака: C)

 

2. Внутриартериальное давление, контролирующее, может быть полезным для пациентов, получающих внутривенный натрий nitroprusside или другие мощные сосудорасширяющие средства. (Уровень Признака: C),

 

Класс IIb Внутриартериальное давление, контролирующее, можно было бы рассмотреть, у больных принимая внутривенные инотропные средства(агентов). (Уровень Признака: C)

 

Класс III

1. Зонд(Катетер) легочной артерии, контролирующий, не рекомендуется у больных с STEMI без признака hemodynamic неустойчивости или дыхательного компромисса. (Уровень Признака: C)

 

2. Внутриартериальное давление, контролирующее, не рекомендуется для пациентов с STEMI, которые не имеют никакого легочного скопления и имеют адекватную перфузию ткани без использования циркулирующих мер по поддержке. (Уровень Признака: C),

 

Измерения(Размеры), сделанные через чтения зонда(катетера) легочной артерии, могут быть полезными в управлении STEMI и сопутствующим обстоятельством hemodynamic неустойчивость, включая низкую кардиальную мощность, гипотензию, постоянную тахикардию, легочный отек, и очевидный кардиогенный шок. В пациенте с гипотензией и тахикардией, зонд(катетер) легочной артерии может помочь в дифференцировании

 

1) неадекватного внутрисосудистого объема(тома), с результантом низко левостороннее давление заполнения(пломбы);

2) адекватный внутрисосудистый объем(том) и высокое левостороннее давление заполнения(пломбы) из-за обширного LV дисфункций; и

3) сниженное левостороннее давление заполнения(пломбы) с повышенным правопредсердным давлением, последовательным с образованием инфаркта RV (758). Лечение прежнего - быстрое расширение внутрисосудистого объема(тома) (с нормальным солевым раствором), тогда как управление последним часто включает диурез, инотропную поддержку, сокращение постнагрузки, или другие благосклонные меры. В тех с обширным LV дисфункций, зонд(катетер) легочной артерии может использоваться, чтобы контролировать терапевтические усилия приспособить(отрегулировать) левостороннее давление заполнения(пломбы), чтобы максимизировать функциональное состояние сердца в самом низком давлении заполнения(пломбы) (758). В некоторых пациентах эти сложные манипуляции внутрисердечных давлений и функционального состояния сердца облегчены(способствуются) информацией, предоставленной зондом(катетером) легочной артерии. Хотя зонд(катетер) легочной артерии весьма безопасен когда используется опытными операторами, у его использования есть признанная ассоциация с неблагоприятными событиями, включая желудочковые тахиаритмии (во время его манипуляции) и легочное кровотечение или образование инфаркта. Переходный правильный блок ветви(отделения) связки может развиться, который может привести к сердечному блоку в тех с существованием ранее LBBB. Кроме того, это вызывает некоторый дискомфорт пациента и требует, чтобы пациент был относительно неподвижен. Поскольку форма волны давления, зарегистрированная от наконечника(чаевых) зонда(катетера), может быть искажена, клинический врач должен обычно исследовать фактическую форму волны, а не полагаться на цифровой(пальцевой) показ давления. Из-за риска инфекции зонды(катетеры) легочной артерии вообще не должны остаться в том же самом участке(сайте) больше 4 - 5 дней. Зонд(Катетер) не должен быть вставлен, если пациент быстро отвечает на другие вмешательства или если лечение, как ожидают, будет бесполезно. Зонд(Катетер) должен быть удален быстро, когда он больше не необходим, чтобы контролировать терапию. Диагноз острых механических осложнений (MP, дефект межжелудочковой перегородки, миокардиальный разрыв) обычно может диагностироваться быстро и безопасно в ЕД трансторакальной эхокардиографией. Однако, назначение и выполнение эхокардиограммы не должны задержать передачу(перемещение) гемодинамически непостоянного пациента к оперативной лаборатории кардиологии, где hemodynamic стабилизация, диагноз, и лечение могут обычно лучше всего начинаться(вводиться). Точно так же вставка зонда(катетера) легочной артерии в CCU не должна задержать передачу(перемещение) пациента к оперативной лаборатории кардиологии если указано(обозначено). Вставка зонда(катетера) легочной артерии, чтобы измерить гемодинамику, у больных развивающую прогрессивный CHF или гипотензию, может разрешить ранний диагноз состояния предшока, в котором адекватная поддержка может предотвратить начало кардиогенного шока (759). Прежде, чем PCI выполнен для кардиогенного шока, оперативный врач - кардиолог должен вставить зонд(катетер) легочной артерии, чтобы максимизировать hemodynamic статус пациента и диагностировать непризнанные механические осложнения. После реперфузионной терапии, если шок быстро не полностью изменяет, зонд(катетер) легочной артерии может использоваться, чтобы вести мочегонное средство, инотропные, и вазопрессорные средства(агентов) в гемодинамически непостоянных пациентах, в то время как ошеломленный миокард выздоравливает. К сожалению, нет никаких данных от рандомизированного тестирования исследований, которым управляют, изменяет ли контроль hemodynamic клинический результат в STEMI. Возможно что терапевтические вмешательства в ответ на ошибочные данные или несоответствующие вмешательства в ответ на точные данные способствуют нормам(разрядам) избыточной смертности, ранее связанным с использованием зонда(катетера) легочной артерии (760-762). Клинические врачи должны понять многократные(разнообразные) определяющие факторы давления заклинивания в легочных капиллярах (PCWP), чтобы избежать равнять заполняющееся давление с внутрисосудистым объемом(томом) (согласие, veno-сосудорасширение, внутригрудное давление, положение(позиция), объем(том)). Динамические изменения в желудочковом согласии и использовании вазодилятирования лекарств заканчиваются быстрыми изменениями в PCWP, которые не отражают внутрисосудистый объем(том). Например, размещение зонда(катетера) легочной артерии после внутривенного назначения(воздействия) нитроглицерина для легочного отека может отразить меньше чем 15 мм рт.ст. PCWP несмотря на отмеченное возвышение 1 часом ранее. Острый ишемический эпизод может поднять PCWP существенно без сопутствующего изменения в объеме(томе). У Всего CCUs должны быть достаточное оборудование и квалифицированный персонал, чтобы контролировать внутриартериальное давление. Такой контроль полезен во всех гипотензивных пациентах, особенно те с кардиогенным шоком. Отдаленный контроль лучше всего достигнут через лучевую артерию, хотя плечевые или бедренные артерии могут использоваться как альтернативы. Перфузия конечности или руки, дистальной к участку(сайту) зонда(катетера), должна быть исследована тщательно и периодически для признака ишемии. Внутриартериальные и центральные зонды(катетеры) можно оставить на месте со стерильным(бесплодным) обтурирующим перевязыванием. Перед вставкой участок(сайт) должен быть адекватно препарирован при стерильных(бесплодных) условиях(состояниях). Антибактериальные мази больше не рекомендуются. Из-за риска артериального тромбоза и инфекции, внутриартериальные зонды(катетеры) вообще не должны остаться в том же самом артериальном участке(сайте) для дольше чем 4 - 5 дней (763).

 

7.6.2. Гипотензии

Класс I 1. Быстрая погрузка объема(тома) внутривенным вливанием должна применяться пациентам без клинического признака для перегрузки объема(тома). (Уровень Признака: C)

2. Нарушения ритма или расстройства проведения, вызывающие гипотензию, должны быть исправлены. (Уровень Признака: C)

3. Внутриаортальная баллонная контрпульсация должна быть выполнена у больных, кто не отвечает на другие вмешательства, если дальнейшая поддержка не бесполезна из-за пожеланий пациента или противопоказаний/непригодности для дальнейшей инвазивной заботы(осторожности). (Уровень Признака: B)

4. Вазопрессорная поддержка должна применяться для гипотензии, которая не решает после погрузки объема(тома). (Уровень Признака: C)

5. Эхокардиография должна использоваться, чтобы оценить механические осложнения, если они не оценены инвазивными мерами. (Уровень Признака: C)

 

Гипотензия (систолическое давление меньше чем 90 мм рт.ст. или 30 пунктов(точек) ниже предыдущего систолического артериального давления) может закончиться от гиповолемии, аритмий, RV или LV отказов(неудач), механических осложнений ОИМ, или добавленных осложнений, таких как сепсис или легочная эмболия. Гиповолемия - общее возникновение и может произойти из-за неадекватного введения потоотделение и рвота, повышенный диурез, злоупотребление сосудорасширяющими средствами, или несоответствующее отраженное периферическое сосудорасширение. Кровотечение - все более и более общая проблема, связанная с использованием инвазивных процедур, fibrinolytics, средств(агентов) антитромбоцита, и средств(агентов) противосвертывающего средства. Поэтому, быстрая погрузка объема(тома) рекомендуется как начальная терапевтическая стратегия во всех пациентах без клинического признака для перегрузки объема(тома). Постоянная гипотензия должна быть оценена с эхокардиограммой, чтобы определить кардиальную анатомию и с измерением гемоглобина. Исправление или контроль(управление) нарушений ритма или расстройств проведения часто полностью изменяют гипотензию. У больных с инотропным отказом(неудачей), vasopressors и инотропными средствами(агентами) требуются. У вазопрессорных средств(агентов), включая допамин большей дозы и норэпинефрин, есть альфа-вызывающие спазм сосудов свойства, тогда как у инотропных средств(агентов), таких как добутамин есть свойства "бета стимулирование рецептора". У норэпинефрина и допамина есть и вазопрессорные и инотропные свойства. Когда кровяное давление низко, допамин - средство(агент) первого выбора. Если пациент - заметно гипотензивный, внутривенный норэпинефрин, который является более мощным вазоконстриктором с меньшим количеством потенциала для тахикардии, должен применяться до систолических артериальных повышений давления по крайней мере к 80 мм рт.ст., в котором времени изменение(замена) к допамину может быть предпринято, начато(введено) в 2.5 к 5 mcg/кг/минутам и титровано как необходимо к 5 - 15 mcg/кг/минутам. Как только артериальное давление вызвано(принесено) по крайней мере к 90 мм рт.ст., внутривенный добутамин может быть дан одновременно в попытке уменьшить(вправить) норму(разряд) вливания допамина. Кроме того, рассмотрение(соображение) должно быть дано введению внутриаортальной баллонной контрпульсации. (См. Секцию 7.6.1.)

 

7.6.3. Состояние сниженного выброса

Класс I 

1. Левожелудочковая функция и потенциальное наличие механического осложнения должны быть оценены эхокардиографией, если они не были оценены инвазивными мерами. (Уровень Признака: C)

2. Рекомендуемое лечение для состояний низкого выпуска продукции включает:

a. Инотропная поддержка. (Уровень Признака: B)

b. Внутриаортальная контрпульсация. (Уровень Признака: B)

c. Механическая реперфузия с PCI или CABG. (Уровень Признака: B)

d. Хирургическое исправление механических осложнений. (Уровень Признака: B),

 

Класс III

Бета блокаторы или антагонисты канала кальция не должны применяться пациентам в состоянии низкого выпуска продукции из-за недостаточности нагнетательной функции. (Уровень Признака: B)

 

состояние предшока недостаточной перфузии с нормальным кровяным давлением может развиться перед сосудистой недостаточностью и проявляется холодными оконечностями(крайностями), цианозом, олигурией, или сниженным процессом мышления (759). Стационарная летальность высока, таким образом эти пациенты должны быть настойчиво диагностированы и лечиться, как если бы у них был кардиогенный шок. Начальный фармакологический вмешательство для низкого функционального состояния сердца часто - вливание добутамина. Внутриаортальная терапия контрпульсации может быть обязана улучшать давление перфузии коронарной артерии, если гипотензия присутствует. Если кровяное давление разрешает, уменьшающие(вправляющие) постнагрузку средства(агенты) должны быть добавлены, чтобы уменьшить кардиальную работу и легочное скопление. Реваскуляризация коронарной артерии ишемического миокарда или с PCI или с CABG, как показывали, уменьшила летальность у больных с кардиогенным шоком и настоятельно рекомендуется в подходящих кандидатах (184 301). Аналогично, пациенты с VSR, сосочковым разрывом мышцы, или свободным стенным разрывом с перикардиальной тампонадой могут извлечь выгоду из экстренной хирургической репарации.

 

7.6.4. Легочный застой Класс I

1. Кислородное дополнение к артериальной насыщенности, больше чем 90 %, рекомендуется для пациентов с легочным скоплением. (Уровень Признака: C)

2. Сульфат морфия должен быть дан пациентам с легочным скоплением. (Уровень Признака: C)

3. Ингибиторы АПФа, начинаясь с титрования shortacting ингибитора АПФа с низкой начальной дозой (например, 1 к 6.25 мг каптоприла) должны быть даны пациентам с легочным отеком, если систолическое кровяное давление не составляет меньше чем 100 мм рт.ст. или на больше чем 30 мм рт.ст. ниже начальный. Пациенты с легочным скоплением и крайний или пониженное давление часто нуждаются в циркулирующей поддержке с инотропными и вазопрессорными средствами(агентами) и/или внутриаортальной баллонной контрпульсацией, чтобы уменьшить(освободить) легочное скопление и поддержать(обслужить) адекватную перфузию. (Уровень Признака: A)

 

4. Нитраты должны применяться для пациентов с легочным скоплением, если систолическое кровяное давление не составляет меньше чем 100 мм рт.ст. или на больше чем 30 мм рт.ст. ниже начальный. Пациенты с легочным скоплением и крайний или пониженное давление часто нуждаются в циркулирующей поддержке с инотропными и вазопрессорными средствами(агентами) и/или внутриаортальной баллонной контрпульсацией, чтобы уменьшить(освободить) легочное скопление и поддержать(обслужить) адекватную перфузию. (Уровень Признака: C)

 

5. Мочегонное средство (низко-, чтобы средне-дозировать фуросемид, или torsemide или bumetanide) должно применяться пациентам с легочным скоплением, если есть связанная перегрузка объема(тома). Предостережение советуется для пациентов, которые не получили расширение объема(тома). (Уровень Признака: C)

 

6. Бета-блокада должна быть начата(введена) перед выделением для вторичной профилактики. Для тех, кто остается в сердечном отказе(неудаче) в течение госпитализации, низкие дозы должны быть начаты(введены), с постепенным титрованием на амбулаторной основе. (Уровень Признака: B)

 

7. Отдаленная блокада альдостерона должна быть предписана для post-STEMI пациентов без значительной почечной дисфункции (креатинин должен быть меньше чем или равным 2.5 мг/дл в мужчинах и меньше чем или равным 2.0 мг/дл в женщинах), или гиперкалиемия (калиевый должен быть меньше чем или равный 5.0 mEq/L), кто уже получает терапевтические дозы ингибитора АПФа, имейте LVEF меньше чем или равных 0.40, и имейте или симптоматическую сердечную недостаточность или диабет. (Уровень Признака: A)

 

8. Эхокардиография должна быть выполнена срочно, чтобы оценить LV и функция RV и исключить механическое осложнение. (Уровень Признака: C),

 

Класс IIb Это может быть обоснованно вставить IABP для управления пациентами с невосприимчивым легочным скоплением. (Уровень Признака: C),

 

Класс III Бета блокаторы или блокаторы канала кальция не должны применяться остро пациентам STEMI с откровенным пороком сердца, свидетельствуемым легочным скоплением или симптомами состояния низкого выпуска продукции. (Уровень Признака: B),

 

Левожелудочковое давление наполнения, и следовательно PCWP, могут повыситься быстро после острой коронарной окклюзии. Это повышение происходит из-за острой систолической или диастолической дисфункции, которая может быть связана с добавленным г. Повышение PCWP приводит к быстрому перераспределению жидкости от внутрисосудистого места(космоса) во внесосудистое место(космос) (интерстиций легкого и альвеолы). Наличие любого легочного скопления на экспертизе или Рентгене увеличивает риск смерти, и легочный отек связан с 20 % к 40%-ой 30-дневной смертности даже в фибринолитическую эру (28,240,242,764). Непосредственные(Немедленные) цели управления включают адекватную оксигенацию и сокращение конечно-диастолического давления, чтобы уменьшить(освободить) легочное скопление. Из-за симпатического возбуждения кровяное давление должно быть увеличено(поднято) в присутствии легочного отека. Пациенты с этой адекватной реакцией могут типично(, как правило,) выносить необходимые лекарства, все из которых понижают кровяное давление. Однако, ятрогенный кардиогенный шок может следовать из агрессивного одновременного использования средств(агентов), которые вызывают гипотензию, начиная(вводя) цикл ишемии недостаточной перфузии. Если острый легочный отек не связан с возвышением системного кровяного давления, угрожающий кардиогенный шок должен подозреваться. Если легочный отек связан с гипотензией, кардиогенный шок диагностирован. Те пациенты часто нуждаются в циркулирующей поддержке с инотропными и вазопрессорными средствами(агентами) и/или внутриаортальной баллонной контрпульсацией, чтобы уменьшить(освободить) легочное скопление и поддержать(обслужить) адекватную перфузию (см. Секцию 7.6.5 и иллюстрацию(фигуру,число) 26). Легочный отек может встречаться как острый случай(событие) с началом STEMI или переобразования инфаркта или как кульминация медленно прогрессивного CHF за первые несколько дней после образования инфаркта. Острый легочный отек по представлении с STEMI может встречаться в пациенте с предшествующим миокардиальным повреждением и систолической дисфункцией, с или без предшествующего диагноза CHF. Альтернативно, это может развиться у больных с первым STEMI, особенно те с предшествованием диастолической дисфункции из-за артериальной гипертензии или диабета. Легочный отек спустя дни после STEMI или по представлении у больных, у кого есть предшествующий CHF или LV дисфункций, часто связывается с гиперволемией. Напротив, пациенты, которые представляют с легочным у отека без предшествующего LV дисфункций (и кто не принял жидкое назначение(воздействие)) обычно есть нормальный полный натрий тела и жидкий статус. Острое перераспределение жидкости в легкие заканчивается относительным внутрисосудистым истощением объема(тома) в ранней фазе. Острый диурез и средства(агенты), которые вызывают гипотензию, могут преципитировать кардиогенный шок.

 

 

 

Иллюстрация(Фигура,Число) 28. Неотложная терапия осложненного инфаркта миокарда ВОЗВЫШЕНИЯ С-(STEMI). Неотложная терапия пациентов с кардиогенным шоком, острый легочный отек или оба обрисованы в общих чертах. IV = внутривенный; SL - подъязычный; SBP = систолический BP; BP = кровяное давление; АПФ = ангиотензин, преобразовывающий фермент; ОИМ = инфаркт миокарда. *Furosemide меньше чем 0.5 мг/кг для нового исходного острого легочного отека без гиповолемии. 1 мг/кг для острой или хронической перегрузки объема(тома), почечной недостаточности. Nesiritide не был изучен адекватно у больных с STEMI. Комбинации лекарств (например, добутамин и допамин) могут использоваться. Измененный с разрешением из Руководящих принципов 2000 для Кардиопульмональной реанимации и Экстренной Сердечно-сосудистой Части Заботы(Осторожности) 7: Эра Реперфузии. Секция 1: Острые Коронарные Синдромы (Острый Инфаркт миокарда). Кровообращение 2000; 102: I-172 - I-216 (766).

 

Причина легочного отека (то есть, систолический, диастолический, или механическое осложнение [MP или VSR]) должна быть оценена быстро с 2-мерным echocardiograph с цветным потоком Doppler. Показания для правильной катетеризации сердца рассмотрены в Секции 7.6.1. На основе данных, что рискованные пациенты получают большую выгоду из PCI чем от фибринолитической терапии, первичный PCI предпочтен когда доступно для тех, кто дарит(предоставляет) легочный отек, осложняющий STEMI. Нет никаких рандомизированных исследований, которые оценивают это сравнение. Однако, анализ исследования УДОВОЛЬСТВИЯ-IIB показывает подобную относительную и большую абсолютную выгоду от PCI для пациентов класса 2 - 3 Killip (765). Регистрация(Регистратура) NRMI показала отмеченную выгоду PCI по сравнению с фибринолизом для пациентов с CHF (447). Коронарная вазография и реваскуляризация, основанная на анатомии, должны быть выполнены когда поздно CHF осложняет стационарный курс(течение). Механическая вентиляция может требоваться во время вазографии и PCI, специально для первичного PCI во время STEMI. Управление включает использование средств(агентов), которые остро уменьшают(вправляют) конечно-диастолическое давление (то есть, нитраты, сульфат морфия, и мочегонные средства) (иллюстрация(фигура,число) 28) (766), и предотвращение однократного использования отрицательных инотропных средств(агентов) (то есть, бета блокаторы и кальций канализируют антагонистов). Нитраты первоначально применяются сублингвальными таблетками или распыляют нитроглицерин, сопровождаемый внутривенным нитроглицерином. Внутривенный нитроглицерин - venodilator, который остро уменьшает(вправляет) желудочковое давление наполнения. В больших дозах это расширяет артериолы. Это эффективно при освобождении(уменьшении) легочного скопления и ишемии и может использоваться у больных, у кого есть нормальное или увеличенное(поднятое) системное артериальное давление. 10-к болюсу с 20 mcg должен применяться, сопровождаться 10 mcg в минуту, увеличенную на 5 - 10 mcg в минуту каждые 5 - 10 минут, пока одышка не уменьшена(освобождена), скупое(сердитое) артериальное давление понижено на 10 % в нормотензивных пациентах или 30% в гипертензивных пациентах, или до увеличений частоты сердечных сокращений на больше чем 10 bpm. Мочегонные средства петли(ганглия) (фуросемид, torsemide, или bumetanide) должны быть начаты(введены) в низко, чтобы посредничать дозы только у больных со связанной гиперволемией (см. выше). Низкие дозы должны использоваться, если нет почечная недостаточность, хроническое диуретическое использование, или наличие хронического CHF и гиперволемии как описано выше. Типичный фуросемид дозирует диапазон от 20 до 80 мг IV (0.5 к 1.0 мг/кг). Ангиотензин, преобразовывающий ферментные ингибиторы, указан(обозначен) для пациентов с легочным скоплением. Устные ингибиторы АПФа, предпочтительно короткого действия средство(агент), такие как каптоприл, начинающийся с 1 к 6.25 мг, должны быть установлены рано в нормотензивных или гипертензивных пациентах. Дозировка может быть удвоена с каждой последующей дозой как вынесенные 25 - 50 мг каждые 8 часов, затем изменена на средство(агента) длительного действия. Хотя риск гипотензии и шок после сосудорасширяющего или диуретического назначения(воздействия) во время острой фазы ОИМ являются существенными для тех без гипертензивной реакции на легочный отек, риск ниже в последней фазе после ОИМ. Следовательно, большинство пациентов может вынести ингибиторы АПФа перед выделением. Для пациентов, которые подарили(предоставили) CHF, усложнение ОИМ, ramipril назначение(воздействие) между днями 3 и 10 значительно уменьшило(вправило) 30-дневную летальность (относительная опасность 0.73; 95%-ый CI 0.602 к 0.89; p больше чем 0.002) в 2006 пациенты в Остром Образовании инфаркта Исследование Эффективности Ramipril (767). Учитывая хорошую толерантность торможения(запрещения) АПФа в течение 24 часов после ОИМ в ISIS 4 и GISSI-3 (lisinopril) учится и благоприятные воздействия на раннем расширении инфаркта, рекомендуется, чтобы ингибиторы АПФа были начаты(введены) рано для тех, у кого есть легочное скопление. Однако, гипотензии нужно избежать, особенно во время и немедленно после реперфузионной терапии (767 768). Обычный внутривенный эналаприл не рекомендуется (769), если тяжелая артериальная гипертензия не присутствует. Ингибиторы АПФа - единственное добавочное лечение (вне аспирина и реперфузионной терапии) продемонстрированный, чтобы уменьшить(вправить) 30-дневную летальность, когда CHF осложняет STEMI. Поэтому, если использование пределов кровяного давления сосудорасширяющих средств, ингибиторы АПФа предпочтены. Внутривенный натрий nitroprusside существенно уменьшает(вправляет) постнагрузку и конечно-диастолическое давление; однако, его использование было связано с коронарной кражей. У наперстянки нет никакой роли в управлении легочным отеком, осложняющим STEMI, если быстрый ФП не присутствует. Nesiritide (синтетический натрийуретический мозговой пептид) является новым сосудорасширяющим средством(агентом), которое вызывает диурез у больных с перегрузкой объема(тома) и decompensated хроническим CHF (класс 3 - 4) (770). Это не было исследовано(расследовано) в STEMI и не указано(обозначено) для лечения легочного отека в этих пациентах. Nesiritide - мощное сосудорасширяющее средство и может закончиться гипотензией, особенно у больных с STEMI, в ком CHF обычно не происходит из-за перегрузки объема(тома). Антагонист альдостерона, eplerenone, был найден, чтобы быть эффективным для вторичной профилактики смерти и рецидивной госпитализации у больных спустя 3 - 14 дней после ОИМ с CHF и LVEF меньше чем 0.40. Spironolactone был продемонстрирован, чтобы улучшить выживание в населении пациентов с хроническим CHF, который включает те с отдаленным ОИМ (722) (см. Секцию 7.12.6). В отличие от рекомендации, чтобы избежать инициирования бета-блокады во время легочного отека, бета блокаторы настоятельно рекомендуются перед стационарным выделением для вторичной профилактики кардиальных событий (273). начальная доза и титрование должны быть основаны на клиническом сердечном статусе отказа(неудачи) и LVEF. Для пациентов, которые остаются в сердечном отказе(неудаче) во время госпитализации, низкая доза должна быть начата(введена) и постепенно титрована как амбулаторное, при содействии руководящих принципов CHF (771). Это поддержано благоприятными воздействиями бета-блокады у больных с LV дисфункциями после STEMI (771). См. также Секции 7.4.3 (стационарная фаза) и 7.12.6 (вторичная профилактика) для рекомендаций на ARBs.

 

7.6.5. Кардиогенный шок

Класс I

1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация рекомендуется для пациентов STEMI, когда кардиогенный шок быстро не полностью изменен с фармакологической терапией. IABP - стабилизировавшаяся мера для вазографии и быстрой реваскуляризации. (Уровень Признака: B) 2. Внутриартериальный контроль рекомендуется для управления пациентами STEMI с кардиогенным шоком. (Уровень Признака: C)

3. Ранняя реваскуляризация, или PCI или CABG, рекомендуется для пациентов меньше чем 75 лет с возвышением С-или LBBB, кто развивает шок в течение 36 часов после ОИМ и кто является подходящим для реваскуляризации, которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока, если дальнейшая поддержка не бесполезна из-за пожеланий пациента или противопоказаний/непригодности для дальнейшей инвазивной заботы(осторожности). (Уровень Признака: A)

4. Фибринолитическая терапия должна применяться пациентам STEMI с кардиогенным шоком, которые являются неподходящими для дальнейшей инвазивной заботы(осторожности) и не имеют противопоказаний к фибринолизу. (Уровень Признака: B)

5. Эхокардиография должна использоваться, чтобы оценить механические осложнения, если они не оценены инвазивными мерами. (Уровень Признака: C)

 

Класс IIa 1. Зонд(Катетер) легочной артерии, контролирующий, может быть полезным для управления пациентами STEMI с кардиогенным шоком. (Уровень Признака: C)

2. Ранняя реваскуляризация, или PCI или CABG, обоснованна для отобранных пациентов 75 лет или старше с возвышением С-или LBBB, кто развивает шок в течение 36 часов после ОИМ и кто является подходящим для реваскуляризации, которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с хорошим предшествующим функциональным статусом, которые соглашаются на инвазивную заботу(осторожность), могут быть отобраны для такой инвазивной стратегии. (Уровень Признака: B)

 

Кардиогенный шок у больных с STEMI обычно (75 % случаев) вызван обширным, LV дисфункций, но важные другие причины включают механические осложнения (острый тяжелый MP, VSR, и подострый свободно-стенной разрыв с тампонадой). Важные условия(состояния), которые могут подражать кардиогенному шоку, включают расслоение аорты и геморрагический шок. Эхокардиография с цветным потоком Doppler является чрезвычайно использованием оценить причину шока. (См., что Секция 7.6.1 для обсуждения по hemodynamic исследованию.) Нерандомизированные исследования(занятия) предположила, что механическая реперфузия закрытых коронарных артерий PCI или CABG может улучшить выживание у больных с ОИМ и кардиогенным шоком. В больших клинических испытаниях у таких пациентов есть внутрибольничная выживаемость, которая колеблется от 20 % до 50 % когда отнесено внутривенная фибринолитическая терапия (482 483 772 773). В другом описании серии случаев механическая реперфузия с PCI, как сообщали, заканчивалась стационарными выживаемостями столь же высоко как 70 %, но уклон(предубеждение) выбора влиял на эти обнаружения(результаты исследования). Однако, многофокусное, проспективное, рандомизированное исследование подтвердило этот общий подход (184). Исследование ШОКА проверило гипотезу, что экстренная реваскуляризация для кардиогенного шока из-за ST-elevation/Q-wave или нового ОИМ LBBB закончится сокращением все-причины 30-дневная летальность по сравнению с начальной медицинской стабилизацией и отсроченной реваскуляризацией как клинически определено. В исследовании ШОКА кардиогенный шок был определен как клинический признак системной недостаточной перфузии с систолическим кровяным давлением меньше чем 90 мм рт.ст. в течение по крайней мере 30 минут (или потребность в благосклонных мерах, чтобы поддержать(обслужить) систолическое кровяное давление, больше чем 90 мм рт.ст.), кардиальный индекс не больше, чем 2.2 L/min/m2 и PCWP по крайней мере 15 мм рт.ст.. В исследовании ШОКА 152 пациентов рандомизированно(беспорядочно) назначили на экстренную стратегию реваскуляризации, и 150 пациентов назначили на стратегию начальной медицинской стабилизации. 30-дневная смертность для экстренных пациентов реваскуляризации составляла 46.7 % против 56.0 % для начальных медицинских пациентов стабилизации (95%-ый CI минус 20.5 к плюс 1.9 %, p равняется 0.11). Однако, смертность в 6 и 12 месяцев (вторичные конечные результаты) была значительно ниже в экстренной группе реваскуляризации (53.3 % против 66.4 %, p меньше чем 0.03, 12 месяцев) (184 494). Предуказанный анализ подгруппы пациентов, которых меньше чем 75 лет показали 15.4% абсолютным сокращениям первичного конечного результата в 30 дней (начальная медицинская группа стабилизации 56.8 % против экстренной группы реваскуляризации 41.4 %, p меньше чем 0.01), тогда как никакая выгода лечения не была очевидна для этих 56 пациентов, больше чем 75 лет. Внутриаортальная поддержка насоса воздушного шара использовалась в 86 % из обеих групп; 63 % начальной медицинской группы стабилизации приняли тромболитические средства(агентов), и 25 % переносили отсроченную реваскуляризацию (иллюстрация(фигура,число) 29) (184). (S) исследование МЕСИВА [(швейцарское) Многофокусное Испытание Пластической операцией на сосудах для Шока] рандомизированно(беспорядочно) назначало 55 невосприимчивым пациентам шока или на PCI или на обычную заботу(осторожность). Смертность в группе PCI была 9 абсолютными процентными точками ниже в 30 дней (69 % против 78 %) чем в обычной группе терапии, но не достигала статистического значения (495). Различие группы было подобно наблюдаемому(соблюденному) в 30 дней в исследовании ШОКА (494). Учитывая большую полную выгоду лечения 13 жизней, спасенных в 100 лечивших пациентов, экстренная реваскуляризация рекомендуется в течение тех меньше чем 75 лет, кто является подходящим для реваскуляризации. Пациенты с болезнями укорачивания жизни, никаким сосудистым доступом, ранее определили коронарную анатомию, которая была неподходящей для реваскуляризации, аноксического повреждения головного мозга, и предшествующая кардиомиопатия была исключена из исследования. Для зарегистрированных выгода лечения была подобна для всех других исследованных подгрупп: диабетики, женщины, предшествующий ОИМ или артериальная гипертензия, и ранний или последний шок развития. Пожилой располагает специальную проблему. Было только 56 пациентов 75 лет возраста или старше в исследовании ШОКА, и устойчивые(твердые) выводы не могут быть сделаны. Смертность для пожилых пациентов назначала, чтобы подписать медицинскую стабилизацию, было подобно младшим(более молодым) пациентам, порученным подписать медицинскую стабилизацию, и был поэтому неожиданно низок (53.1 %). Дисбаллансы в начальные особенности(характеристики) 56 пожилых пациентов, назначенных на экстренную реваскуляризацию против начальных медицинских групп стабилизации, возможно, также играли роль в очевидном эффекте дефекта лечения (301). У тех пожилых пациентов (n равняется 277), кто был клинически отобран для ранней реваскуляризации (17 % контингента) в большей, нерандомизированной регистрации(регистратуре) ШОКА, была отмеченная выгода выживания, сравненная с теми с последним или никакая реваскуляризация, даже после covariate регулирование и исключение ранних смертельных случаев (496). Две других больших регистратуры сообщили о существенной выгоде выживания для пожилого, кто был клинически отобран на основе суждения врача. В этих 2 регистратурах 16 % к 33 % пожилого были отобраны для инвазивной стратегии (497 498). Хотя не сообщил, выбор типично основан на предшествующем функциональном статусе, сопутствующей патологии, пригодности для реваскуляризации, и пациенте и семейном предпочтении. Анализ пациентов Бесплатной медицинской помощи признавался в больницах с, или без способности реваскуляризации не сообщил ни о каком значительном сокращении летальности типом учреждения для пациентов, которые представили в шоке (0.6 %) (774). Они не исследовали намного больший контингент (приблизительно 7 %), кто развивает шок. Пожилой требует индивидуализированных суждений, и это обоснованно рассмотреть те с хорошим функциональным статусом и кто соглашается на агрессивную стратегию для ранней реваскуляризации. Как можно скорее должны быть выполнены вмешательства. Однако, окно времени для ранней реваскуляризации, как определено в исследовании ШОКА, простирается на шок, который развивается спустя 36 часов после ОИМ и реваскуляризации в течение 18 часов после шока. Болезнь тройного сосуда (60 %) и оставленная главная болезнь (20 %) часто присутствуют, когда шок осложняет STEMI. Хирургия(Приемная врача) трансплантата шунта(обхода) коронарной артерии - привилегированный(предпочтительный) способ реваскуляризации для многих из этих пациентов на основе непригодности для PCI и достигнуть полной реваскуляризации, разгрузить сердце, и применить cardioprotective средства(агентов) (775 776). Исследование ШОКА рекомендовало экстренный CABG в течение 6 часов после рандомизации для тех с тяжелой или оставленной главной болезнью коронарной артерии с 3 сосудами. Среди группы пациентов, которые переносили экстренную раннюю реваскуляризацию, 60 % получили PCI, и у 40 % был CABG; смертность 30-дней составляла 45 % и 42 %, соответственно. Результат Thirtyday был подобен несмотря на более тяжелую болезнь коронарной артерии и дважды(вдвое) частоту диабета в тех, кто переносил CABG. Это в отличие от 69%-ой внутрибольничной смертности, сообщил для тех с болезнью с 3 сосудами, кто переносил PCI для шока (777). Возможно дистальная эмболизация в не инфаркте имела отношение, артерия не вынесена пациентами в шоке. Для умеренной болезни с 3 сосудами исследование ШОКА рекомендовало продолжение PCI связанной с инфарктом артерии, сопровождаемой отсроченным CABG для тех, кто стабилизировался (иллюстрация(фигура,число) 26) (494 502). Рекомендуется, чтобы пациенты, которые достигают больницы в кардиогенном шоке (15 % случаев) или кто развивает кардиогенный шок после прибытия(достижения) в больницу (85 %) быть переданным(перемещенным) региональному центру высокоспециализированной медицинской помощи с услугами(комплексами) реваскуляризации и случаю с этими пациентами. (Исследование ШОКА, включенное и, передало(переместило) [55 %] и непосредственно допустило(госпитализировало) пациентов и продемонстрировало ту же самую относительную пользу лечения. Если квалифицированный персонал доступен, размещение IABP прежде, чем транспорт(транспортировка) поможет стабилизировать пациента. Если пациент представляет в шоке в течение 3 - 6 часов после начала ОИМ, и задержки транспорта(транспортировки) и вмешательства ожидаются, фибринолитическая терапия и IABP могут быть начаты(введены). Нерандомизированные исследования(занятия) предполагают, что эта комбинация полезна (778), и маленькое рандомизированное исследование наблюдало(соблюдало) тенденцию к выгоде для тех в классическом шоке, с приемлемыми нормами(разрядами) осложнения. Фибринолитическая терапия должна применяться тем пациентам, которые не являются кандидатами на раннюю реваскуляризацию и у кого нет противопоказания к фибринолизу. Когда шок решил, ингибиторы АПФа и бета блокаторы, начатые(введенные) в низких дозах с прогрессивными увеличениями как рекомендуется в Руководящих принципах ACC/AHA для Оценки и Управления Сердечной недостаточностью, должны применяться перед выделением (771). (См. Секцию 7.6.7.6 для обсуждения механической поддержки сердечной недостаточности.)

 

7.6.6. Инфаркт Правого Желудочка

Класс I

1. Пациенты с низшим STEMI и компромиссом hemodynamic должны быть оценены с правыми прекордиальным V4R, приводят, обнаруживают возвышение СЕГМЕНТА С-и эхокардиограмму, чтобы показать на экране для образования инфаркта RV. (См. ACC/AHA/ASE Обновление Директивы 2003 для Клинического Применения Эхокардиографии (226)). (Уровень Признака: B)

2. Следующие принципы относятся к терапии за пациентов с STEMI и образованием инфаркта RV и ишемической дисфункцией:

a. Ранняя реперфузия должна быть достигнута если возможно. (Уровень Признака: C)

b. Предсердно-желудочковая синхрония должна быть достигнута, и брадикардия должна быть исправлена. (Уровень Признака: C)

c. Право желудочковое конечно-диастолическое давление должно быть оптимизировано, который обычно требует, чтобы начальный объем(том) оспорил в пациентах с hemodynamic неустойчивостью, если яремное венозное давление нормально или низко. (Уровень Признака: C)

d. Правильная желудочковая постнагрузка должна быть оптимизирована, который обычно требует терапии для сопутствующего обстоятельства LV дисфункций. (Уровень Признака: C)

e. Инотропная поддержка должна использоваться для hemodynamic неустойчивости, не чувствительной к объему(тому), оспаривают. (Уровень Признака: C)

 

Класс IIa После образования инфаркта, которое приводит к клинически значительной дисфункции RV, это обоснованно задержать хирургию(приемную врача) CABG в течение 4 недель, чтобы позволить восстановление сжимающейся работы(выполнения). (Уровень Признака: C)

 

Право Желудочковое Образование инфаркта и Дисфункция. Право желудочковое образование инфаркта охватывает спектр состояний болезни в пределах от бессимптомной умеренной дисфункции RV через кардиогенный шок. Большинство пациентов демонстрирует возвращение

нормальные RV функционируют в течение недель к месяцам, который предполагает, что оглушение RV, а не необратимый некроз, встречалось. В этом смысле(чувстве) ишемия RV может быть продемонстрирована в половине всего низшего STEMIs, хотя только 10 % 15 % пациентов показывают классические hemodynamic расстройства клинически значительного образования инфаркта RV (780 781). Правильное желудочковое образование инфаркта с hemodynamic расстройствами, сопровождающими низший STEMI, связано со значительно более высокой летальностью (25 % к 30 %) и таким образом идентифицирует рискованную подгруппу пациентов с низшим STEMIs (6 %), кого нужно считать первоочередными кандидатами на реперфузию (780). Одна группа исследователей сообщила о 31 % inhospital смертность у больных с низшим STEMIs, осложненным(усложненным) образованием инфаркта RV по сравнению с 6 % у больных, у кого был низший STEMI без причастности(вовлечения) RV (780). Анализ пациентов с преобладающим образованием инфаркта RV и кардиогенным шоком от регистрации(регистратуры) исследования ШОКА продемонстрировал неожиданно высокую смертность, подобную этому для пациентов с LV шоками (53.1 % против 60.8 %) (782). Лечение пациентов с ишемической дисфункцией RV различно(другое) и, несколькими способами, диаметрально настроено против управления LV дисфункциями.

 

 

Анатомические и Патофизиологические Рассмотрения(Соображения). Правая коронарная артерия обычно поставляет большинство RV миокарда. таким образом, окклюзия этой артерии, ближайшей(проксимальной) к ветвям(отделениям) RV, приведет к ишемии RV (783). Гемодинамически значительные образования инфаркта RV встречаются почти исключительно в урегулировании(установке) низшего STEMIs (784). Поскольку у RV есть намного меньшая масса мышцы чем эти LV, вследствие более низкой сосудистой устойчивости(сопротивления) малого круга кровообращения, миокардиальное кислородное требование(спрос) - значительно меньше чем что LV (785). Коронарная перфузия RV встречается и в систоле и в диастоле (785). У RV также есть более благоприятное кислородное отношение заказа на поставку чем LV из-за более обширного коллатерального потока от слева направо (786 787). Эти факторы вероятно объясняют отсутствие гемодинамически значительной ишемии RV в большинстве пациентов с ближайшими(проксимальными) правильными коронарными окклюзиями артерии, так же как выздоровление функции RV, наблюдаемой(соблюденной) в большинстве пациентов после ишемии RV (788). Серьезность hemodynamic расстройств, связанных с ишемией RV, связана с 1) расширением ишемии и последующей дисфункции RV, 2) сдерживающее воздействие окружающего(ближайшего) перикарда, и 3) межжелудочковая зависимость, связанная с разделенной межжелудочковой перегородкой. Когда RV становится ишемическим, он расширяет остро, который заканчивается увеличенным интраперикардиальным давлением, вызванным силами ограничения перикарда. Как следствие, есть сокращение систолического давления RV и мощности, уменьшил LV конечно-диастолических давлений, сокращение LV конечно-диастолических измерений и инсульт(удар) объем(том), и перемена(перемещение) межжелудочковой перегородки к LV (789). Из-за этой систолической и диастолической дисфункции RV градиент давления между правым и левым предсердием становится важной движущей силой для легочной перфузии. Факторы, которые уменьшают(вправляют) конечно-диастолическое давление (истощение объема(тома), мочегонные средства, нитраты) или уменьшают увеличенное правильное предсердное сокращение (сопутствующее предсердное образование инфаркта, потеря синхронии AV) и факторы, которые увеличивают постнагрузку RV (сопутствующее обстоятельство LV дисфункций), вероятно, будут иметь глубоко неблагоприятные hemodynamic эффекты (790-794). Голдстеин и сотрудники (791 794) продемонстрировали важность парадоксального межжелудочкового септального движения, которое выпирает подобным поршню способом в RV, производя систолическую силу, которая позволяет легочную перфузию. Потеря этого компенсационного механизма, с сопутствующим септальным образованием инфаркта, может закончиться дальнейшей деградацией у больных с ишемией RV. Клинический Диагноз. Признак ишемии/образования инфаркта RV должен быть разыскан во всех пациентах с низшим STEMI. Клиническая триада гипотензии, ясных легочных полей, и увеличенного(поднятого) яремного венозного давления в урегулировании(установке) STEMI характерна для ишемии/образования инфаркта RV. Хотя определенное, у этой триады есть чувствительность меньше чем 25 % (795). Одни только надуваемые вены шеи или наличие признака(подписи) Кассмола (растяжение яремной вены на вдохе) являются и чувствительными(быстро реагирующими) и определенными для ишемии/образования инфаркта RV у больных с STEMI (796). Эти обнаружения(результаты исследования) могут маскироваться(замаскировываться) в урегулировании(установке) истощения объема(тома) и могут только стать очевидными после адекватной погрузки объема(тома). Правильная катетеризация сердца может быть полезной в диагностировании ишемии/образования инфаркта RV. Правильное предсердное давление 10 мм рт.ст. или больше и больше чем 80 % легочного давления клина является относительно чувствительным(относительно быстро реагирующим) и определенным обнаружением(результатом исследования) у больных с ишемией/образованием инфаркта RV (797). Пациенты с гипертрофией RV, обычно из-за легочной артериальной гипертензии, связанной с хронической препятствующей прохождению легочной болезнью, увеличили миокардиальное требование(спрос) и могут быть более вероятно, чтобы перенести ОИМ RV. Демонстрация 1-миллиметрового возвышения СЕГМЕНТА С-в отведении V1 и в правильном прекордиальном отведении V4R является синглом большинство прогнозирующего обнаружения(результата исследования) ЭКГ в пациентах с ишемией RV (798). Обнаружение(Результат исследования) может быть переходным; половина пациентов показывает решение(разрешение) возвышения С-в течение 10 часов после начала симптомов (799). Для врачей важно гарантировать, что стационарный персонал (чиновник(офицер) дома, медсестра, техник) регистрация ЭКГ в этом урегулировании(установке) знает, как должным образом сделать запись отведения V4R, особенно ввиду разнообразия доступных систем регистрации мультиотведения. Все пациенты с низшим STEMI должны быть показаны на экране первоначально для этого обнаружения(результата исследования) во время входной платы(допуска). Эхокардиография может быть полезной у больных с подозрительными но недиагностическими обнаружениями(результатами исследования) (226). Это может показать расширение RV и асинергию, патологическое межжелудочковое и межпредсердное септальное движение, и даже право на левое шунтирование через проходимую дыру ovale (800-802). Право на левое шунтирование должно подозреваться, когда постоянная гипоксия не чувствительна к дополнительному кислороду (802). Управление Ишемией/образованием инфаркта RV. Лечение ишемии/образования инфаркта RV включает раннее обслуживание конечно-диастолического давления RV, сокращение постнагрузки RV, инотропную поддержку дисфункционального RV, и ранняя реперфузия (иллюстрация(фигура,число) 30) (257 803). Из-за их влияния на конечно-диастолическое давление препараты, обычно используемые в управлении LV образованиями инфаркта, такие как нитраты и мочегонные средства, могут уменьшить(вправить) функциональное состояние сердца и произвести тяжелую гипотензию, когда RV является ишемическим. Действительно, общее клиническое представление - глубокая гипотензия после назначения(воздействия) подъязычного нитроглицерина, со степенью(градусом) гипотензии часто из пропорции к серьезности ЭКГ инфаркта. Погрузка объема(тома) одним только нормальным солевым раствором часто решает сопровождающую гипотензию и улучшает функциональное состояние сердца (804). Положение(Позиция) Trendelenburg может эффективно(фактически) поднять конечно-диастолическое давление у больных, кто развивает гипотензию после сосудорасширяющего назначения(воздействия). Хотя погрузка объема(тома) - критический первый шаг в управлении гипотензией, связанной с ишемией/образованием инфаркта RV, инотропная поддержка (в частности гидрохлорид добутамина) должна быть начата(введена) быстро, если кардиальная мощность не в состоянии улучшиться, после 0.5 к 1 L жидкости были даны. Чрезмерная погрузка объема(тома) может далее облегчить правостороннее давление заполнения(пломбы) и дилатацию RV, заканчивающуюся сниженным, LV мощностей (805-807) через изменение межжелудочковой перегородки для RV к LV. Другим важным факторам для того, чтобы выдержать(подвергнуться) адекватное конечно-диастолическое давление RV являются обслуживанием синхронии AV. Блок сердца высокой степени(высокого градуса) распространен, встречаясь в столько, сколько половина этих пациентов (808). Предсердно-желудочковая последовательная стимуляция приводит к значительному увеличению функционального состояния сердца и аннулирования шока, даже когда одна только желудочковая стимуляция не имела выгоды (806). Фибрилляция предсердий может встречаться в одной трети пациентов с ишемией/образованием инфаркта RV (807) и имеет глубокие hemodynamic эффекты. Быструю кардиоверсию от ФП нужно рассмотреть в самом раннем признаке(подписи) компромисса hemodynamic. Когда LV дисфункций сопровождают ишемию RV / образование инфаркта, RV далее поставился под угрозу из-за увеличенной постнагрузки RV и сокращения ударного объема (809). При таких обстоятельствах, использовании уменьшающих(вправляющих) постнагрузку средств(агентов) или внутриаортального устройства контрпульсации часто необходимо, чтобы разгрузить LV и впоследствии RV. Фибринолитическая терапия и первичный PCI с последующей реперфузией, как показывали, улучшили фракцию изгнания RV (793 810) и уменьшили(вправили) уровень полного сердечного блока (810-812). Правильный желудочковый отказ(неудача), вторичный к ишемическому RV (или образование инфаркта или ошеломляющий), представляет особенно опасную ситуацию (813). У формирующего прототип пациента есть закрытая правильная коронарная артерия, ближайшая(проксимальная) к главному RV, ветвится и дарит(предоставляет) низший ОИМ с или без признанного отказа(неудачи) RV (784,795,814-821). Вазография может продемонстрировать, что коронарная анатомия лучше всего лечится хирургически, но возможность максимальной выгоды экстренного действия(операции) (начальные 4 - 6 часов) часто проходила. Есть существенный риск в операции после этого маленького окна возможности, но перед восстановлением функции RV, которая обычно встречается в 4 недели после раны (793). В течение этого месяца постинфаркта RV при большом риске для тяжелой послеоперационной дисфункции, которая часто требует необычных уровней послеоперационной фармакологической и механической поддержки и связана с очень высокой смертностью. Консервативный пациент постобразования инфаркта может чаще всего быть поддержан со стимуляцией, погрузкой объема(тома), и разумным инотропным назначением(воздействием) (792). В хирургическом урегулировании(установке) RV берет различные(другие) особенности(характеристики). Есть потеря перикардиального ограничения немедленно на выделение сердца, которое заканчивается острым расширением дисфункционального RV. RV часто не в состоянии выздороветь в этом урегулировании(установке), даже когда современные миокардиальные схемы защиты и реваскуляризация используются (822). Параллельные эффекты дилатации RV и дисфункции на LV диастолических и систолических функциях увеличены и могут быть связаны с потребностью в высоких уровнях поддержки, неспособность закрыть грудь вследствие кардиального расширения, потребность в желудочковом помогают устройствам, продленному выздоровлению, трансплантации, или смерти (792). Лучшая защита - индекс подозрения и узнавание дисфункции RV физической экспертизой (795 810) ЭКГ (правильные грудные отведения), эхокардиография, или радионуклид - gated исследование пула крови (793,810,823,824). Если рано PCI правильной коронарной артерии указан(обозначен) на основе вазографии, это должно быть выполнено быстро. Это обоснованно задержать коронарную хирургию(приемную врача) шунта(обхода) в течение 4 недель, чтобы позволить восстановление функции RV. Прогноз. Простое наличие ишемии/образования инфаркта RV, которая очевидна в соответствии с атравматичными критериями, связано со значительно увеличенным кратковременным осложненным течением и летальностью и может также влиять на отдаленный результат (780 812 825). Однако, клиническое и hemodynamic восстановление часто встречаются даже в пациентах с дисфункцией RV, которая сохраняется в течение многих недель или месяцев (796,826-828). Это возвращение к нормальному может произойти из-за выздоровления сопутствующего обстоятельства LV дисфункций, которые заканчиваются сокращением постнагрузки RV, или к постепенному протяжению перикарда с улучшением его сдерживающего воздействия (826).

 

7.6.7. Механические Причины Сердечной недостаточности / Синдром Низкого выпуска продукции

 

7.6.7.1. Диагноз

Механические дефекты, когда они встречаются, обычно представляет в течение первой недели после STEMI. На физической экспертизе, наличие нового кардиального шума указывает(обозначает) возможность или VSR или г. Детальные особенности(характеристики) этих механических дефектов перечислены(внесены в список) в Таблице 25 (829) (иллюстрация(фигура,число) 31). Точный диагноз может обычно устанавливаться(основываться) с трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографией. Легочная артерия, контролирующая зонд(катетер), может также быть полезной в установлении диагноза механического дефекта и в его последующем управлении. В VSR кислородная насыщенность будет более высокой ("повышающий") в легочной артерии чем в правильной полости. С острым MP большая волна C-V может быть очевидной на легочном рассмотрении давления клина артерии. Однако, видное(заметное) V волн не обязательно указывают(обозначают) наличие MP и могут также присутствовать у больных с тяжелым LV дисфункций, связанных со сниженным левым предсердным согласием (830). V волн могут также быть замечены с VSR. У больных со свободно-стенным желудочковым разрывом и последующей перикардиальной тампонадой, уравнивание диастолических давлений может быть замечено. Хирургическая консультация должна быть получена, когда механический дефект подозревается так, чтобы могло быть принято раннее решение относительно хирургического управления. В общем, вызовите хирургическую репарацию, указан(обозначен) в большинстве случаев, потому что одно только лечение связано с чрезвычайно высокой летальностью. Вставка IABP, особенно у больных с сосочковым разрывом мышцы или VSR, может помочь стабилизировать пациента. Хотя есть потребность минимизировать инвазивные процедуры прежде рано хирургическое исправление механических осложнений, начальная коронарная вазография, чтобы оценить коронарную анатомию кажется гарантированной в большинстве случаев VSR и сосочкового разрыва мышцы. Однако, признак в пользу сопутствующего CABG, связанного с хирургической репарацией острого VSR, неокончательный (831). В большинстве пациентов правильная и левая катетеризация сердца является ненужной, если другие исследования(занятия) (например, эхокардиография) не ясны в демонстрации механического дефекта.

 

7.6.7.2. Регургитации Митрального клапана

 

Класс I 1. Пациентов с острым сосочковым разрывом мышцы нужно рассмотреть для срочной кардиальной хирургической репарации, если дальнейшую поддержку не считают бесполезной из-за пожеланий пациента или противопоказаний/непригодности для дальнейшей инвазивной заботы(осторожности). (Уровень Признака: B)

 

2. Хирургия(Приемная врача) трансплантата шунта(обхода) коронарной артерии должна быть предпринята в то же самое время как хирургия(приемная врача) митрального клапана. (Уровень Признака: B),

Тяжелый MP после того, как у STEMI, сопровождаемого кардиогенным шоком, есть слабый прогноз. В регистрации(регистратуре) исследования ШОКА, приблизительно 10 % пациентов с шоком, которому предоставляют тяжелый MP и, имел полную стационарную летальность от 55% (832). Летальность с лечением только составляла 71 %, сравненный с 40 % с хирургией(приемной врача) (832). В Выживании и Желудочковом Расширении (ЭКОНОМЯТ(СПАСАЮТ)) исследование, в котором пациенты лечились с ингибитором АПФа после ОИМ, даже пациенты с умеренным MP испытывали худший прогноз чем те без MP (833). Тяжелый MP может произойти из-за образования инфаркта задней сосочковой мышцы, и в таких случаях, область образования инфаркта имеет тенденцию быть менее обширной чем в тех пациентах, в которых MP происходит из-за тяжелого LV дисфункций. Следовательно, LV функций могут также быть лучше сохранены в этих пациентах. Наличие легочного отека или кардиогенный шок в пациенте с низшим STEMI должны привести в готовность врача к возможности острого MP и сосочкового разрыва мышцы (иллюстрация(фигура,число) 31). Диагноз сделан трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографией. Всех пациентов с сосочковым разрывом мышцы нужно рассмотреть для неотложной хирургии. Пациент должен быть стабилизирован с IABP, инотропной поддержкой, и сокращением постнагрузки (чтобы уменьшить(вправить) regurgitant объем(том) и легочное скопление), в то время как экстренная хирургия(приемная врача) устроена. Коронарная вазография должна также быть предпринята перед хирургией(приемной врача). Хотя экстренная замена митрального клапана связана с относительно высокой смертностью (20 %), полная летальность и желудочковая функция улучшены по сравнению с одной только медицинской терапией. Задержка на действии(операции), кажется, увеличивает риск дальнейшей миокардиальной раны, другой раны органа, и последующей смерти (834). Большинство пациентов потребует замены митрального клапана, хотя о репарации митрального клапана также сообщили при отобранных обстоятельствах. Пятилетнее выживание после хирургии(приемной врача), как сообщали, составляло 60 % к 70 % (835-839). Тяжелый MP, в отсутствии сосочкового разрыва мышцы, часто указывает(обозначает) обширное образование инфаркта и тяжелый LV дисфункций. Эти пациенты могут представить намного более трудную проблему управления, особенно если хирургия(приемная врача) требуется. Начальное управление должно включать сокращение постнагрузки и возможный IABP. Во многих случаях MP улучшится за следующие несколько дней с агрессивным медицинским управлением. Если хирургия(приемная врача) требуется из-за критической коронарной анатомии или продолжающейся ишемии, интраоперационное чреспищеводное эхо должно быть предпринято, чтобы оценить митральный клапан. Хирургия(Приемная врача) митрального клапана, обычно аннулопластика, должна быть предпринята в то же самое время как CABG для пациентов с ишемическим MP, больше чем 2+ (840 841). Ясно, операционная летальность увеличена в таких пациентах, особенно в пожилом, с отмеченным уменьшением в LV функциях.

 

 

7.6.7.3. Желудочковый Септальный Разрыв После STEMI

 

Класс I 1. Пациентов с STEMI, осложненным(усложненным) развитием VSR, нужно рассмотреть для срочной кардиальной хирургической репарации, если дальнейшую поддержку не считают бесполезной из-за пожеланий пациента или противопоказаний / непригодность для дальнейшей инвазивной заботы(осторожности). (Уровень Признака: B)

2. Пересадка шунта(обхода) коронарной артерии должна быть предпринята в то же самое время как репарация VSR. (Уровень Признака: B),

 

 частота острого разрыва внутрижелудочковой перегородки (VSR) (иллюстрация(фигура,число) 31), кажется, уменьшилась(снизилась) в реперфузионную эру. Это, как оценивается, встречается в меньше чем 1 % пациентов с STEMI (УДОВОЛЬСТВИЕ-I) (829 842). Принимая во внимание, что предыдущие патологические и клинические исследования(занятия) указали(обозначили) среднее время от ОИМ, чтобы разорвать как 3 - 5 дней, данные от регистрации(регистратуры) исследования и ШОКА УДОВОЛЬСТВИЯ-I указывают(обозначают), что самый высокий риск для развития постинфаркта VSR встречался в течение первых 24 часов после образования инфаркта, у больных получающего фибринолитическую терапию (842 843). Хотя экстренная хирургическая репарация должна была раньше считалось быть необходимой только у больных с легочным отеком или кардиогенным шоком, это теперь признано как одинаково важное в гемодинамически устойчивых пациентах (844-846). Поскольку все септальные перфорации подвергнуты воздействию(выставлены), чтобы постричь силы и некротические процессы удаления ткани макрофагами, участок(сайт) разрыва может резко расшириться, заканчиваясь внезапным крахом hemodynamic даже у больных, кто, кажется, клинически устойчив с нормальным LV функций (846). Вставка IABP и быстрого хирургического направления к врачу специалисту рекомендуется для почти каждого пациента с острым VSR. Инвазивный контроль рекомендуется во всех пациентах, вместе с разумным использованием inotropes и сосудорасширяющего средства, чтобы поддержать(обслужить) оптимальную гемодинамику. Nitroprusside часто используется, потому что он обеспечивает сокращение постнагрузки и может быть титрован внутривенно. Хирургическая репарация обычно вовлекает вырезание всей некротической ткани и репарацию пятна(пластыря) VSR, вместе с коронарной пересадкой артерии. Хирургическая летальность остается высокой и, как сообщали, была между 20 % и 50 % (842-845 847 848). Летальность особенно высока у больных с кардиогенным шоком (844 849) и, как сообщали, составляла 87 % в регистрации(регистратуре) ШОКА. Однако, хирургическая летальность - значительно меньше чем для с медицинской точки зрения лечивших пациентов. В УДОВОЛЬСТВИИ-I (842), показатели летальности для хирургических или с медицинской точки зрения лечивших пациентов составляли 47 % и 94 %, соответственно. Ограниченное число пациентов с постобразованием инфаркта VSR лечилось транскатетерным закрытием с септальным закупоривающим устройством. Большинство этих случаев было излечено спустя несколько недель после образования инфаркта или имело предшествующее хирургическое вмешательство с остаточным дефектом. В это время хирургическое закрытие остается предпочтительным методом, хотя чрескожное закрытие действительно предлагает немного надежды на будущее (850).

 

7.6.7.4. Левожелудочковый Свободно-стенной Разрыв

 

 Класс I 1. Пациентов со свободно-стенным разрывом нужно рассмотреть для срочной кардиальной хирургической репарации, если дальнейшую поддержку не считают бесполезной из-за пожеланий пациента или противопоказаний/непригодности для дальнейшей инвазивной заботы(осторожности). (Уровень Признака: B)

 

2. CABG должен быть предпринят в то же самое время как репарация свободного стенного разрыва. (Уровень Признака: C) Кардиальный разрыв может составлять(объяснять) рецидивную боль и встречается в 1 % 6 % всех пациентов, которых допускают(госпитализируют) с STEMI (829,851-854) (иллюстрация(фигура,число) 31). Левожелудочковый свободно-стенной разрыв типично(, как правило,) объявляется болью в груди и ЭКГ изменения(замены) ST-T-wave, с быстрой прогрессией к краху hemodynamic и электромеханическому разобщению. У частоты кардиального разрыва есть 2 пика: ранний пик в течение 24 часов и последнего с 3 до 5 дней после STEMI. Ранний разрыв связан с начальным развитием образования инфаркта перед значительным депонированием коллагена, и последний разрыв связан с расширением infarctrelated желудочковой стены (852 855). Кардиальный разрыв наблюдается(соблюдается) наиболее часто у больных с их первым ОИМ, теми с предшествующим образованием инфаркта, пожилым, и женщинами. Другие факторы риска включают артериальную гипертензию во время острой фазы STEMI, нехватки предыдущей стенокардии(ангины) и ОИМ, нехватки коллатерального кровотока, Q волны на ЭКГ, использовании кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAIDs), и использовании фибринолитической терапии спустя больше чем 14 часов после начала (854 855). Фибринолитическая терапия уменьшает риск кардиального разрыва (853 856). Хотя есть увеличение риска раннего разрыва после того, как покойное назначение(воздействие) фибринолитической терапии (то есть, больше чем 14 часов), полный уровень разрыва уменьшен(вправлен). Самые важные определяющие факторы в предотвращении разрыва являются успешной ранней реперфузией и наличием коллатерального кровообращения (852 853). Псевдоаневризма - серьезное осложнение после разрыва свободной стены. Формы(Классы) сгустка(тромба) в перикардиальном месте(космосе), и аневризматическая стена, содержащая сгусток(тромб) и перикард, предотвращают кровопускание. Быстрое хирургическое исправление всегда указывается(обозначается) для псевдоаневризмы, чтобы предотвратить разрыв. Pericardiocentesis для облегчения тампонады и экстренной хирургической репарации может быть спасательный (857 858). Идеально, перикард в этом случае должен быть открыт хирургически или выявлен в операционной. Эхокардиография ценна в диагнозе свободно-стенного разрыва и псевдоаневризмы, но для облегчения тампонады в этом урегулировании(установке), быстрая жидкая замена является существенной. Идеально, пациент должен быть в операционной как можно скорее и полностью готов к экстрапульмональному шунту(обходу), чтобы предотвратить крах hemodynamic. При этих обстоятельствах задержка, чтобы выполнить коронарную вазографию нецелесообразна (859). Хирургия(Приемная врача) включает репарацию желудочка с прямой техникой шва или пятном(пластырем), чтобы покрыть(охватить) желудочковую перфорацию (857), в дополнение к CABG как необходимо. Альтернативно, использование клея cyanoacrylate было описано, чтобы держать(провести) пятно(пластырь) в месте по некротическому миокарду (860). Большинство ряда пациенты, достигающие операционной для управления этим осложнением, являются маленькими, с хирургической смертностью в этих пациентах, являющихся до 60 % (859 861).

 

7.6.7.5. Левожелудочковый Аневризмы

Класс IIa Это обоснованно, что пациенты с STEMI, которые развивают желудочковую аневризму, связанную с тяжелыми желудочковыми тахиаритмиями и/или недостаточностью нагнетательной функции, устойчивой к медицинской и catheterbased терапии быть рассмотренными для LV aneurysmectomy и хирургии(приемной врача) CABG. (Уровень Признака: B),

 

Желудочковая аневризма после того, как STEMI обычно встречается на виде спереди LV в сотрудничестве с полной окклюзией LAD и широкой областью образования инфаркта. Клинические последствия включают стенокардию, CHF, тромбоэмболию, и желудочковые аритмии. У пациентов с STEMI, которые получают фибринолитическую терапию и показывают проходимую связанную с инфарктом артерию, есть значительно сниженный уровень LV формирований аневризмы по сравнению с теми, кто не делает (7.2% против 18.8 %) (862). Потребность в хирургии(приемной врача) для желудочковой аневризмы рано после STEMI редка, но это может быть необходимо для контроля(управления) сердечной недостаточности или тяжелых желудочковых аритмий, устойчивых к обычной терапии (863). Хирургические методы включают образование складок, вырезание с линейной репарацией, и желудочковую реконструкцию с endoventricular пятнами(пластырями), чтобы поддержать(обслужить) лучше физиологическую функцию (863-865). Адекватность остаточного LV в терминах размера и функции является критическим определяющим фактором на прогнозе. Текущие показатели летальности, как сообщают, составляют 3.3 % к 7.2 % (863 864). Пациенты с тяжелым у LV дисфункций есть увеличение летальности, которая, как сообщали, была столь же высока как 19 % для фракции изгнания меньше чем 0.20 (866). У операционных выживших есть ясное выздоровление Нью-йоркского класса Ассоциации Сердца и 60%-ой 5-летней нормы(разряда) выживания (867).

 

7.6.7.6. Механическая Поддержка Сердечной недостаточности

 

7.6.7.6.1. ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ баллонная

 

Класс I 1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация должна использоваться в пациентах STEMI с гипотензией (систолическое давление крови меньше чем 90 мм рт.ст. или на 30 мм рт.ст. ниже начального скупого(сердитого) артериального давления), кто не отвечает на другие вмешательства, если дальнейшая поддержка не бесполезна из-за пожеланий пациента или противопоказаний / непригодность для дальнейшей инвазивной заботы(осторожности). См. Секцию 7.6.2. (Уровень Признака: B)

 

2. Внутриаортальная баллонная контрпульсация рекомендуется для пациентов STEMI с состоянием низкого выпуска продукции. См. Секцию 7.6.3. (Уровень Признака: B)

 

3. Внутриаортальная баллонная контрпульсация рекомендуется для пациентов STEMI, когда кардиогенный шок быстро не полностью изменен с фармакологической терапией. IABP

стабилизировавшаяся мера для вазографии и быстрой реваскуляризации. См. Секцию 7.6.5. (Уровень Признака: B)

 

4. Внутриаортальная баллонная контрпульсация должна использоваться в дополнение к медицинской терапии для пациентов STEMI с рецидивным дискомфортом груди ишемического типа и симптомами hemodynamic неустойчивости, слабой LV функций, или большая область миокарда в опасности. Такие пациенты должны быть отнесены(переданы) срочно для катетеризации сердца и должны перенести реваскуляризацию как необходимо. См. Секцию 7.8.2. (Уровень Признака: C),

 

Класс IIa

Это обоснованно лечить пациентов STEMI с невосприимчивым полиморфным VT с внутриаортальной контрпульсацией воздушного шара, чтобы уменьшить(вправить) миокардиальную ишемию. См. Секцию 7.7.1.2. (Уровень Признака: B),

 

Класс IIb

Это может быть обоснованно использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию в управлении пациентами STEMI с невосприимчивым легочным скоплением. См. Секцию 7.6.4. (Уровень Признака: C)

 

IABP улучшает диастолический коронарный кровоток и уменьшает(вправляет) миокардиальную работу. Эти физиологические эффекты IABP особенно полезны у больных с STEMI с продолжающимся или рецидивным ишемическим дискомфортом, гипотензией от установленного ишемией LV дисфункций, и кардиогенный шок (см. секцию 7.6.5). IABP - полезная мера по стабилизации для пациентов, в которых рассматривают катетеризацию сердца и реваскуляризацию. Отобранных пациентов с кардиогенным шоком после STEMI, особенно если не кандидаты на реваскуляризацию, можно рассмотреть или для короткого - или для отдаленного механического устройства поддержки, чтобы служить мостом к восстановлению или к последующей кардиальной трансплантации. Из многих устройств, доступных, чтобы поддержать этих пациентов (868), кратковременные устройства включают двигательные насосы, и LV помогают устройствам (LVADs) (869). Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO), экстрапульмональная система шунта(обхода), помещенная или через бедренный или через внутригрудной сосуд, служит(обслуживает) пациентами с сердечным отказом(неудачей) и сопутствующим дыхательным отказом(неудачей). Эти системы ограничены их кратковременной полноценностью меньше чем 1 недели и проблемами с кровотечением и тромбозом. Некоторые считают ECMO слабым методом поддержки, потому что это не развертывает LV (869). Пациенты, которые впоследствии настроены быть кандидатами трансплантата, могут также быть преобразованы на устройство моста к трансплантату, таким образом создавая мост к мосту. Приблизительно 10 % всех пациентов относились с LVADs, вставили(ввели) их для поддержки hemodynamic после STEMI. Это применение широко не использовалось из-за многих сопутствующих патологий, с которыми сталкиваются в таких пациентах, многие из которых умирают перед хирургией(приемной врача). Случай с LVADs, внедренным в отобранных пациентов в течение 14 дней после образования инфаркта, показал выживаемость 74 % к трансплантации или эксплантации (870). Этот случай показывает, чтобы желудочковый помогли имплантации устройства для кардиогенного шока после того, как STEMI может уменьшить(вправить) летальность в настоящее время связывалась с медицинским управлением. Использование помогает, устройства был экстенсивно рассмотрен в отдельном сообщении (868) о конференции согласия ACC.

 

7.6.7.7. О Кардиальной Трансплантации После STEMI

трансплантации  сообщили для пациентов, которые выдержали(подвергнулись) необратимую острую миокардиальную рану, связанную с кардиогенным шоком (871-873). Большинство пациентов столь пересаживалось, первоначально лечились с LVAD как мост к восстановлению или трансплантации. Много таких пациентов, однако, не встречают(выполняют) критерии для трансплантации из-за преждевременного возраста и обширной сопутствующей патологии. С адекватным выбором случая могут быть получены удовлетворительные(достаточные) результаты. Из 25 пациентов с post-STEMI кардиогенным шоком и в среднем возраст 48 лет, 3 умер в то время как на устройствах и 18 (72 %) пережившая трансплантация (873).

 

7.7. Аритмии

После Аритмий сердца STEMI распространены у больных с STEMI и встречаются наиболее часто рано после развития симптомов. Механизмы для желудочковых тахиаритмий включают потерю трансмембранного потенциала покоя, циркуляционные механизмы из-за дисперсии невосприимчивости в зонах границы между infarcted и неишемическими тканями (874), и развитие фокусов расширенного автоматизма. Реперфузионные аритмии, более обычно замеченные в постфибринолитическую эру, кажется, вовлекают провал(промоину) ядовитых(токсичных) метаболитов и различных ионов, таких как лактат и калиевый (875). Предсердные аритмии имеют как дополнительные причины чрезмерное симпатическое возбуждение, увеличил предсердное протяжение из-за желудочкового отказа(неудачи) или клапанной недостаточности AV, проаритмических эффектов перикардита, и предсердного образования инфаркта. Брадиаритмии могут произойти из-за гиперстимуляции вагусных приводящих рецепторов и заканчивающегося холинергического возбуждения, так же как к ишемической ране проведения тканей. Лечение кардиальных аритмий основано на предполагаемом механизме, продолжающихся hemodynamic последствиях, и, когда бы ни было возможно, результатах клинических исследований(занятий).

 

7.7.1. Желудочковые Аритмии

 

7.7.1.1. Фибриллчция Желудочков

 Класс I  Желудочковая фибрилляция или беспульсный VT должен лечиться с несинхронизированным ударом током с начальной буквой monophasic энергия шока 200 J; если неудачно, второй шок 200 - 300 J должен быть дан, и затем, в случае необходимости, третий шок 360 J. (Уровень Признака: B)

 

Класс IIa

1. Это обоснованно, что ЖФ или беспульсный VT, который является невосприимчивым к удару током быть отнесенным amiodarone (300 мг или 5 мг/кг, IV болюс) сопровождаемый повторением несинхронизированный удар током. (Уровень Признака: B)

 

2. Это обоснованно исправить электролит и кислотно-щелочные нарушения (калиевый больше чем 4.0 mEq/L и магниевый больше чем 2.0 мг/дл), чтобы предотвратить рецидивные эпизоды ЖФа, как только начальный эпизод ЖФа лечился. (Уровень Признака: C),

 

Класс IIb Это может быть обоснованно лечить VT или невосприимчивый шоком ЖФ с болюсами внутривенного procainamide. Однако, это ограничило ценность вследствие длины времени, требуемого для назначения(воздействия). (Уровень Признака: C),

 

Класс III назначению(воздействию) Профилактического средства антиаритмической терапии не рекомендуют, используя фибринолитические средства(агентов). (Уровень Признака: B),

 

 Нарушения сердечного ритма распространены во время STEMI. Аритмии ранней фазы - вероятно в значительной степени результат микровозвращения. Хотя другие электрофизиологические механизмы, такие как увеличенный автоматизм и вызванная активность были предложены в экспериментальных моделях STEMI, убедительного признака для их роли у человека, STEMI еще не установлен(основан) (876). Важные предрасполагающие факторы включают усиленный адренергический тон нервной системы, hypokalemia, гипомагниемию, внутриклеточную гиперкальцемию, ацидоз, выделяют жирную кислотную продукцию от липолиза, и выделяют радикальную продукцию от реперфузии ишемического миокарда (876-878). Относительная важность каждого из этих факторов в патогенезе аритмий во время STEMI не была установлена(основана), и при этом не было ясно показано, что на агрессивные меры, специфично предназначенные в 1 или больше этих механизмов, можно положиться клинически, чтобы уменьшить(вправить) частоту аритмии в STEMI. Первичный ЖФ нужно отличить от вторичного ЖФа, последнего появления в присутствии тяжелого CHF или кардиогенного шока (879). Последний ЖФ развивается спустя больше чем 48 часов после начала STEMI. Желудочковое приобретение волокнистой структуры больше распространено в пожилом (больше чем 75 лет возраста) (880). Уровень первичного ЖФа является самым высоким (приблизительно 3 % к 5 %) за первые 4 часа после STEMI и уменьшается(снижается) заметно после того (881). Некоторые эпидемиологические данные предполагают, что уровень первичного ЖФа в STEMI может уменьшаться в текущую эру, возможно вследствие агрессивных попыток сокращения размера инфаркта, исправления дефицитов электролита, и большего использования средств(агентов) "бета адренорецептор, блокирующий" (882). Дополнительные эпидемиологические данные от Вустерского Исследования Сердечного приступа более убедительно демонстрируют, что летальность первичного ЖФа уменьшилась(снизилась) в течение долгого времени (883). Вопреки предшествующему убеждению первичный ЖФ, кажется, связан со значительно более высокой внутрибольничной летальностью, но у тех людей, которые остаются в живых к стационарному выделению, особенно если первичный ЖФ встречался в течение первых 4 часов после STEMI, есть тот же самый долгосрочный прогноз как пациенты, которые не испытывают первичный ЖФ (884). Первичный ЖФ остается важным компонентом к риску летальности в течение первых 24 часов после STEMI. Поэтому, надежный метод для его прогноза и профилактики остается желательным, но не был установлен(основан) несмотря на обширное клиническое исследование(расследование). Классификация желудочковых аритмий в порядке возрастания риска первичного ЖФа (предупреждение аритмий) была предложена, но этот подход испытывает недостаток в адекватной специфичности и чувствительности (885-887). Ускоренный idioventricular ритм часто встречается в течение первых 12 часов образования инфаркта. Данные с предреперфузионной эры не поддерживают развитие ускоренного idioventricular ритма как фактор риска для развития ЖФа (886 888). У больных получая фибринолиз или перенося первичный PCI, ускоренный idioventricular ритм может быть реперфузионной аритмией и не указывает(обозначает) увеличенный риск ЖФа (889). Таким образом, это лучше всего излечено наблюдением и не должно вызвать инициирование антиаритмической профилактики против ЖФа. Метаанализ рандомизированных исследований профилактики с лидокаином показал относительное сокращение уровня первичного ЖФа примерно до 33 %, но это было возмещено тенденцией к увеличенной летальности, вероятно от фатальных эпизодов брадикардии и асистолии (890). Использование лидокаина профилактического средства было оценено у больных с STEMI в УДОВОЛЬСТВИИ-I и исследованиях УДОВОЛЬСТВИЯ-IIB (891). После подстройки к начальным дисбаллансам разногласия(шансы) смерти не были значительно различны(другими) с или без лидокаина. Таким образом, даже при том, что это менее ясно что вред причин лидокаина, нет никакого убедительного признака, что его использование профилактического средства уменьшает(вправляет) летальность, и предшествующую практику режима (профилактическое средство), назначение(воздействие) лидокаина всем пациентам с известным или подозреваемым STEMI было в значительной степени оставлено. Обычное назначение(воздействие) внутривенных блокаторов бета-адренорецептора пациентам без hemodynamic или электрический (блок AV) противопоказания связано с сокращением уровня раннего ЖФа (892). В отсутствии противопоказаний (см. Секцию 6.3.1.5), это обоснованно начать(ввести) betablockade внутривенно, сопровождаемый устным режимом. Подходящие режимы включают внутривенный метопролол в 5 мг каждые 2 минуты для 3 доз, если вынесено, сопровождаемый на 50 мг перорально дважды(вдвое) в день в течение по крайней мере 24 часов и затем увеличенный к 100 мг дважды(вдвое) в день. Альтернативный режим составляет atenolol 5 - 10 мг, IV сопровождаемых на 100 мг перорально ежедневно. Клинический случай и наблюдательные данные от групп CCU идентифицировали hypokalemia как arrhythmogenic фактор риска для ЖФа (877 878). Низкие серологические уровни магниевых, как ясно показывали, не были связаны с увеличенным риском ЖФа (878), хотя истощение ткани магниевых остается потенциальным фактором риска. Хотя рандомизированные данные клинического испытания не существуют, чтобы подтвердить льготы переполнения калиевых и магниевых дефицитов в предотвращении ЖФа, это - звуковая(нормальная) клиническая практика, чтобы поддержать(обслужить) серологические калиевые уровни в больше чем 4.0 mEq/L и магниевые уровни в больше чем 2.0 mEq/L у больных с ОИМ. Желудочковое приобретение волокнистой структуры должно лечиться с несинхронизированным ударом током, используя начальную букву monophasic энергия шока 200 J. Если это неудачно, второй шок, используя 200 - 300 J и, в случае необходимости, третий шок, используя 360 J указан(обозначен) (893). Появление(Внешний вид) бифазной формы волны

дефибрилляторов привел к небольшому количеству беспорядка(замешательства) относительно сравнимости бифазных к monophasic дефибриллирование энергий. В целом, требование энергии для эквивалентного бифазного терапевтического эффекта - приблизительно одна половина требования энергии для выделения monophasic. Учитывая быстрое развитие методологии возвращения к жизни, клинические врачи должны следовать за актуальнейшим протоколом (629) ACLS. Например, для пациентов с ЖФом, не легко преобразованным дефибрилляцией, вазопрессином, который IV выдвигают(подталкивают) 40 U, можно заменить для адреналина 1 мг. Рандомизированные исследования обратились к использованию внутривенного amiodarone против плацебо и против лидокаина для пациентов с ofhospital остановкой сердца. Хотя это население несколько отличается от населения CCU с первичным ЖФом, у многих пациентов с ЖФом из больницы есть STEMI как причина преципитации (894). Эти рандомизированные исследования показали, что использование внутривенного amiodarone превосходит плацебо (895) и к лидокаину (896) в выживании на госпитализацию для пациентов с устойчивым шоком ЖФом или VT. Никакое исследование, однако, не продемонстрировало улучшенное выживание стационарному выделению. Напротив, маленькие исследования(занятия), сравнивающие лидокаин с бретилием, были не в состоянии показать значительные различия в пропорции пациентов, остающихся в живых на госпитализацию (897 898); использование procainamide в остановке сердца базируется на маленьком, исследовании с 20 пациентами (899). Использование лидокаина, чтобы лечить ЖФ, невосприимчивый к удару током или беспульсному VT, сопровождаемому несинхронизированным ударом током, не было продемонстрировано, чтобы быть полезным в этом урегулировании(установке) и было маркировано “класс, неопределенный” в соответствии с Руководящими принципами 2000 для Экстрапульмонального Возвращения к жизни и Экстренной Сердечно-сосудистой Заботы(Осторожности) (900). Нет никаких устойчивых(твердых) данных, чтобы помочь определить оптимальную стратегию управления для профилактики рецидивного ЖФа у больных, кто выдержал(подвергнулся) начальный эпизод ЖФа в урегулировании(установке) STEMI. Кажется благоразумным исправить любой электролит и кислотно-основные нарушения и применить бета-адренорецептор – блокирующие агенты, чтобы ингибировать увеличенную симпатическую возбужденную(взволнованную) систему настраивают и предотвращают ишемию (876). Клинические испытания amiodarone, процитированного выше изученного назначения(воздействия) болюса amiodarone только во время урегулирования(установки) ареста. Таким образом, в отсутствии рецидива аритмии, антиаритмические препараты не должны быть поддержаны(обслужены) вне 6-к 24-часовому периоду. Они должны тогда быть прекращены так, чтобы продолжающаяся потребность пациента в антиаритмическом лечении могла быть переоценена.

 

7.7.1.2. Желудочковая Тахикардия

 

Класс I

1. Выдержанный(Поддержанный) (больше чем 30 секунд или порождение hemodynamic крах) полиморфный VT должен лечиться с несинхронизированным ударом током с начальной буквой monophasic энергия шока 200 J; если неудачно, второй шок 200 - 300 J должен быть дан, и, если необходимо, третий шок 360 J. (Уровень Признака: B)

2. Эпизоды длительного monomorphic VT связанный со стенокардией(ангиной), легочным отеком, или гипотензией (давление крови меньше чем 90 мм рт.ст.) должны лечиться с синхронизированным ударом током 100 J начальной буквы monophasic энергия шока. Увеличение энергий может быть используемый, если не первоначально успешный. Краткая анестезия желательна если гемодинамически терпимый. (Уровень Признака: B)

 

3. С выдержанным(поддержанным) monomorphic VT не связанный со стенокардией(ангиной), легочным отеком, или гипотензией (кровяное давление меньше чем 90 мм рт.ст.) нужно отнестись: a. Amiodarone: 150 мг влили более чем 10 минут (альтернатива дозируют 5 мг/кг); повторите 150 мг каждые 10 - 15 минут как необходимо. Альтернативное вливание: 360 мг более чем 6 часов (1 мг/минута), тогда 540 мг за следующие 18 часов (0.5 мг/минуты). Полная накопленная доза, включая дополнительные дозы, данные во время кардиального ареста, не должна превысить 2.2 г более чем 24 часа. (Уровень Признака: B)

b. Синхронизированная электрическая кардиоверсия, начинающаяся в monophasic энергиях 50 J (краткая анестезия необходима). (Уровень Признака: B),

 

Класс IIa Это обоснованно лечить невосприимчивый полиморфный VT:

a. Агрессивные попытки уменьшить(вправить) миокардиальную ишемию, и адренергическое возбуждение, включая методы лечения, такие как блокада бета-адренорецептора, использование IABP, и рассмотрение(соображение) экстренной хирургии(приемной врача) PCI/CABG. (Уровень Признака: B)

b. Агрессивная нормализация сыворотки, калиевой к больше чем 4.0 mEq/L и магниевых к больше чем 2.0 мг/дл. (Уровень Признака: C)

c. Если у пациента есть брадикардия к норме(разряду) меньше чем 60 bpm или долго QTc, временная стимуляция по более высокой норме(разряду) может быть установлена. (Уровень Признака: C),

 

Класс IIb может быть полезно лечить выдержанный(поддержанный) monomorphic VT не связанный со стенокардией(ангиной), легочным отеком, или гипотензией (кровяное давление меньше чем 90 мм рт.ст.) с procainamide болюсом и вливанием (Уровень Признака: C)

 

Класс III 1.